Репликативный гепатит В

[Геннадий82]

Чтобы не прошлепали бешку

в Америке врачи до летального исхода прошлепали нескольких, и до цирроза многих. Мол ступайте домой и забудьте о гепатите.

[samantal]

Чтобы не прошлепали бешку

в Америке врачи до летального исхода прошлепали нескольких, и до цирроза многих. Мол ступайте домой и забудьте о гепатите.

Я думала только у нас такое может быть, хотя читая тему Нины 50 и отношением доктора к ней, в плане, что без их приглашения , даже на прием не надо приходить, а это Европа Швеция и это не индивидуально к ней,а такие правила, так еще и задумаешься, где лучше...... Я всегда говорю своим, если кто попал в стационар, особо по скорой если, нельзя оставлять без контроля, пуская в ход все возможные средства, вплоть до санитарки полы мыть, лишь бы рядом и подталкивать всех, чтобы ничего по возможности "не прошлепали"Хотяи это гарантий не дает, докторов путных все меньше и меньше, в Москву едут, где лучше оплачивается их труд.

[Геннадий82]

у меня все без изменений. Только на лице появляются небольшие красные пятнышки и лоб как бы в прыщах, но не красных. Выскочил герпес на губе, много лет не было. Иммунитет подводит видимо - весна, или последствия обострения, или спорт. Из-за препарата кальция пью очень много воды, слежу за цветом мочи. Посмотрел УЗИ 8-10 летней давности, чего только мне не ставили, и пиелонефрит, и еще что-то по почкам.
Помню терапевт сказала мне я на УЗИ только онкологию исключаю, а так заключения у них как под копирку.

[Геннадий82]

Добрый коллеги, не могу найти анализ мочи на микроальбуминурию или как её там, можете дать номер анализа в Invitro?

[e2e4]

Геннадий, номер 95. На выходных тоже сдаю. Вторую упаковку тенофовира уже слопал. Только в инвитро в суточной моче определяют, я буду разовую сдавать в хеликсе.

[Геннадий82]

Спасибо Родону за интересную информацию (не знаю обрадуется ли ей Гофер, в очередной раз подтверждается, что иногда избыток информации делает выбор тяжелее, чем её минимальное количество).
Для себя выводы -
1. Высокий АЛТ помогает понизить HBs при лечении Тенофовиром. Правда мне от этого ни жарко ни холодно при количестве HBs> 100000 копий/мл, один логарифм туда-сюда ничего не решает. Хотя появился стимул через год таки сдать HBs количество.
2. Для моей высокой нагрузки Тенофовир предпочтительное решение.
3. Я не достиг УВО (если можно это так назвать) на 3 месяце. Впрочем согласно графикам это не было возможно при исходной вирусной нагрузке. И что это главный предиктор успешности терапии и что дальше снижение будет хуже и т.п. Поживём-увидим. Я всё-таки надеюсь на неопределяемый уровень после 6 месяцев и далее. Хотя планы прерывать лечение после 1,5 года неопределяемого уровня стоит пересмотреть. ну в любом случае я собирался прерывать только с одобрения д-ра Нерсесова, рекомендованного Алхазовым. Вот только думаю, стоит ли идти к нему с новой информацией о наличии нагрузки после 3 месяцев? В исследовании пишут, что может нужно поменять режим - не имеет смысла по-моему - единственное что я могу сейчас поменять, это добавить Энтекавир к TDF, но это глупо, мне кажется.
4. В одном исследовании 20% побочек на обоих АН, в другом 0%
ПС. Почему автокоррекция на форуме хочет чтобы я написал НЕ отдельно от ОПРЕДЕЛЯЕМЫЙ? неопределяемый подчеркивает красным цветом...

[rodon]

единственное что я могу сейчас поменять, это добавить Энтекавир к TDF, но это глупо, мне кажется.

Вроде нет смысла. Комбинированная тера обычно применяется для HBV с лекарственной устойчивостью к старым нукам.
Но похоже там тоже получаются сопоставимые результаты, что для моно TDF, что для комбинации TDF+ETV.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28370419
Monotherapy with Tenofovir Disoproxil Fumarate for Multiple Drug-Resistant Chronic Hepatitis B: 3-Year Trial.
Hepatology. 2017 Mar 30.
doi: 10.1002/hep.29187

{Корейское исследование.
Здесь правда 88,5% пациентов были HBeAg-положительными.}
{Автоматический перевод почти не шлифовал, извиняюсь}

Многие пациенты во всем мире имеют HBV c лекарственной устойчивостью по-причине широкого использования менее мощных НУКов, такие как ламивудин (LAM) или адефовир дипивоксил (ADV), которые имеют низкий генетический барьер
к резистентности. Комбинированная терапия с нуклеозидным аналогом и нуклеотидным аналогом является
как правило, рекомендуемойя для лечения пациентов с HBV с множественной лекарственной устойчивостью.

Комбинированная терапия рекомендована для лечения пациентов, у которых имеется множественный лекарственно-устойчивый вирус гепатита B (HBV). Однако недавно мы продемонстрировали, что монотерапия тенофовиром дизопроксилфумаратом (TDF) в течение 48 недель показала не меньшую эффективность чем комбинированная терапия TDF плюс энтекавир (ETV) у пациентов с HBV, резистентными к множественным лекарственным средствам, включая ETV и адефовир, соответственно. Тем не менее, было бы неясно, является ли пролонгированная монотерапия ТДФ безопасной и увеличивать вирусологический ответ у этих пациентов

Исходная база - 192 пациентов ХГБ с резистентностью к ETV и / или адефовиру, которые были рандомизированы для получения монотерапии TDF (n = 95) или комбинированной терапии TDF / ETV (n = 97) в течение 48 недель,

Далее 189 согласились продолжить монотерапию TDF (TDF- TDF) или для перехода к монотерапии TDF (группа TDF / ETV-TDF), из них 180 (93,8%) завершили 144-недельное исследование.

ДНК сывороточного HBV <15 МЕ / мл на 48 неделе, первичная конечная точка эффективности, была достигнута
в группе TDF-TDF - у 66,3%
в группе TDF / ETV-TDF - 68,0%
(P = 0,80).

На неделе 144 доля ДНК HBV <15 МЕ / мл увеличилась до 74,5%, что было значительно выше, чем на 48-й неделе (P = 0,03), без существенной разницы между группами (Р = 0,46).
По результатам анализа лечения 79,4% имели ДНК HBV <15 МЕ / мл на неделе 144.

Монотерапия TDF была эффективной и безопасной в течение 144 недель, обеспечивая увеличение скорости вирусологического ответа у пациентов с тяжелой степенью предохранения от множественной лекарственной устойчивости HBV.

***

TDF, пероральное пролекарство тенофовира, представляет собой нуклеотидный аналог с сильной активностью против
ДНК-полимеразы HBV, и было показано, что она не уступала комбинации эмтрицитабина и TDF у пациентов с LAM-резистентным HBV до 240 недель. [12]

Кроме того, в наших недавних рандомизированных испытаниях, мы также продемонстрировали, что монотерапия ТДФ в течение 48 недель обеспечивала вирусологический ответ, сопоставимый с комбинированная терапией TDF плюс ETV для
пациентов с ВГБ, резистентных к ETV и ADV, соответственно. [13,14]
Тем не менее, частота вирусологического ответа (ДНК HBV сыворотки <15 МЕ / мл) была неоптимальной на 48 неделе TDF.
Терапия у пациентов с резистентностью к ETV (71%) и ADV-резистентностью (62%) [13,14], которая повышала
обеспокоенность по поводу того, будет ли длительная монотерапия ТФД безопасно увеличивать скорость вирусологического ответа у этих пациентов. Поэтому целью этого исследования было определение безопасности
и эффективностью длительной монотерапии TDF у пациентов с ETV- и ADV-резистентным HBV сроком
до 144 недель как продолжение наших двух предыдущих испытаний.

***

Ни у одного из пациентов не было отмечено потери HBsAg или сероконверсии.
Медианное изменение в уровене HBsAgот исходного уровня составлял -0,45 log10 МЕ / мл и -0,36 log10 МЕ / мл на 144 неделе в TDF-TDF и TDF / ETV-TDF, соответственно, без значительной разницы между группами (P = 0,21, Таблица 2 и Дополнительная диаграмма ).
Число пациентов, которые показали снижение уровня HBsAg от исходного уровня ≥1 log10 МЕ / мл составило 15 (15,8%) и 8 (8,2%) в TDF-TDF И TDF / ETV-TDF групп соответственно (P = 0,11, Таблица 2)

*************

{Ну и про побочки - отбрасывая ГЦК и проч. смерти}

{ И надо понимать, что здесь уже ранее длительно лечившиеся пациенты старыми нуками, поэтому в выводах по почках идет гипотеза, что причина ухудшения - не TDF, а ранее принимавшийся ADV }

{Я не очень в этом разбираюсь, потому что и на русском во все эти почки и кости не вникал еще, но похоже скорее риск для почек, чем для костей.}


Неблагоприятные события (клинические и лабораторные) оценивались на протяжении 144 недель.

Скорость клубочковой фильтрации оценивали с использованием модификации диеты при почечной недостаточности
Уравнение следующим образом; EGFR (мл / мин / 1,73 м2) = 175 × сывороточный креатинин - 1,164 × возраст - 0,203 (× 0,742 если женщина).
{Glomerular filtration rate was estimated by using the Modification of Diet in Renal Disease equation as follows; eGFR (ml/min/1.73 m2) = 175 × serum creatinine−1.154 × age−0.203 (× 0.742 if female). }

Измерения минеральной плотности костной ткани (BMD) поясничного отдела позвоночника и бедренной кости
Определяемой методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DXA) на исходном уровне и на 48-й , 96 и 144 неделе.
{Bone mineral density (BMD) measurements of the lumbar spine and femur were determined by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) at baseline and at week 48, 96, and 144.}

***********

Оценочная СКФ (eGFR) значительно увеличилась от базового уровня на 144 неделе (3,14 мл / мин / 1,73 м2, P = 0,002) без существенной разницы между группами TDF-TDF и TDF / ETV-TDF (P = 0,55)
{Estimated GFR (eGFR) significantly increased from baseline at week 144 (3.14 mL/min/1.73 m2, P=0.002) without significant difference between TDF-TDF and TDF/ETV-TDF groups (P=0.55; Supplementary Figure 9). }

Среднее изменение уровня фосфата в сыворотке на 144-й неделе было минимальным (-0,01 мг / дл, Р = 0,80) и сопоставимо между группами (Р = 0,86; дополнительная диаграмма 10).
{The mean change in serum phosphate level at week 144 was minimal (−0.01 mg/dL; P=0.80) and comparable between the groups (P=0.86; Supplementary Figure 10).}

Базовые оценки DXA для позвоночника и бедра выявили 15 пациентов (7,8%) с (T-баллы ниже -2,5) и 66 пациентов (34,4%) с признаками остеопении (диапазон Т-баллов от -1 до -2,5).
{Baseline DXA assessments for the spine and femur revealed 15 patients (7.8%) with
evidence of osteoporosis (T-scores below −2.5), and 66 patients (34.4%) with evidence of osteopenia (T-score range, −1 to above −2.5).}

На неделе 144 доля пациентов с остеопорозом и остеопенией составляла 12 (6,7%) и 64 (35,6%) соответственно, что не отличалось существенно от исходного (P = 0,41).
{At week 144, the proportion of patients with osteoporosis and osteopenia was 12 (6.7%) and 64 (35.6%), respectively, which was not significantly different when compared with baseline (P=0.41). }

Среднее процентное изменение BMD (г / см2) на 144 неделе от исходного уровня составляло 0,33% на позвоночнике (Р = 0,42) и -0,84% на бедре (Р = 0,002), без существенной разницы между TDF-TDF и TDF / ETV- Группы TDF (P = 0,20 для спинного хребта и P = 0,77 для бедренной кости, Рисунок 3). Среднее изменение оценки FRAX на 144 неделе от исходного уровня составило 0,16 для основного показателя остеопороза (P = 0,04) и 0,09 для оценки перелома бедра (P = 0,14, Дополнительный рисунок 11).
{The mean percent change in BMD (g/cm2) at week 144 from baseline was 0.33% at spine (P=0.42) and −0.84% at femur (P=0.002), without significant difference between TDF-TDF and TDF/ETV-TDF groups (P=0.20 for spine and P=0.77 for femur; Figure 3). The mean change in FRAX score at week 144 from baseline was 0.16 for major osteoporotic score (P=0.04) and 0.09 for hip Fracture score (P=0.14; Supplementary Figure 11). }

************
Лечение TDF было хорошо переносимым, в соответствии с другими долгосрочными исследованиями TDF в группах пациентов, не получавших лечение, и пациентов, резистентных к LAM.[12,25]

Среднее значение eGFR показало небольшое, но значительное увеличение от базовой линии на неделе 144, что может быть связано с тем фактом, что почти все пациенты, принимавшие участие в исследовании, принимали ADV, которые часто вызывают почечную недостаточность. [27,28]

Снижение МПК позвоночника и бедренной кости достигло надира на 48 неделе. Интересно, что МПК позвоночника была впоследствии восстановлена, а бедренная МПК стабилизировалась до 144 недель.
{The decrease in spine and femur BMD reached a nadir at week 48. Interestingly, spine BMD was subsequently restored, whilst the femur BMD stabilized up to 144 weeks. }

Эти результаты согласуются с результатами, полученными во время терапии TDF у пациентов с LAM-устойчивостью в течение 240 недель.[12]

Переломы костей у трех пациентов были связаны с травмой; поэтому их клиническое значение неизвестно.

Витамин D и добавка кальция не были протокольным требованием нашего исследования.


************
По результатам, связанных с мутациями вируса как результат приема старых нуков, если кому это интересно - смотрите в оригинале, там много всего: какие комбинации мутаций усточивее к воздействию TDF, какие нет.

[rodon]

Высокий АЛТ помогает понизить HBs при лечении Тенофовиром. Правда мне от этого ни жарко ни холодно при количестве HBs> 100000 копий/мл, один логарифм туда-сюда ничего не решает. Хотя появился стимул через год таки сдать HBs количество.

Вот еще какое-то исследование на тему нуков и qHBsAgs
HBsAg kinetics during treatment with nucleos(t)ides analogues in patients with HBeAg-negative chronic hepatitis B.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28345181

[Геннадий82]

Спасибо, Родон! Если честно, то уже воротит от этих КИ Прочитать тонну информацию и получить пару крупинок знания сродни золотодобыче, только эти крупицы уже не такие ценные и зачастую противоречат друг другу. Вот последнее исследование, в нём 3% сероконверсии и уверенное снижение поверхностного антигена. А все другие говорят, что снижается очень редко и мало.

[Orlov]

Геннадий, течение Гепа как-то отражалось на самочувствии, били ли симтомы ? Если были, то как они менялись после рективации и на ПВТ ?

[Геннадий82]

Нет, симптомов не было. Была желтизна легкая и боли в печени, но это жёлчный и курс Урсосана устранил эти симптомы.

[Михаил84]

Так кстати что с HBsAg, количественный тест .
Надо ли его мониторить? Или Вирус гепатита В (кол.) ДНК хватает?
Вы сами покупаете ПВТ? Есть ли у нас программа через портал для Бшников лекарства бесплатно?

[Геннадий82]

Так кстати что с HBsAg, количественный тест .
Надо ли его мониторить? Или Вирус гепатита В (кол.) ДНК хватает?
Вы сами покупаете ПВТ? Есть ли у нас программа через портал для Бшников лекарства бесплатно?

Его имеет смысл мониторить если вы на интерфероновой терапии. Ну или много лет на Тенофовире/Бараклюде.
Лекарства к ПВТ покупаю сам. По порталу пока выдают только интерфероны, и то при фиброзе от F2. Да сейчас они мне и даром не нужны, вероятность излечения на них 4-12%. Жду когда программа по Тенофовиру появится.

[Геннадий82]

Добрый! 5 месяцев и 1 день на терапии. Ни одной пропущенной таблетки) Все хорошо, живу обычной жизнью. Через месяц в лабораторию.

[Геннадий82]

Важное обновление в EASL 2017:

Discontinuation of NAs in selected non-cirrhotic HBeAg-negative patients who have achieved long-term (P3 years) virological suppression under NA (s) may be considered if close post-NA monitoring can be guaranteed

Прекращение терапии на АН для некоторых HBeAg-негативных пациентов без цирроза, которые достигли продолжительного подавления репликации вируса (выше 3 лет) может быть рассмотрено, при гарантированной возможности последующего наблюдения.

А также (в вольном переводе):
Исследования, проведённые в основном в Азии, показали, что при устойчивом подавлении вируса на терапии АН в течение 2 лет, в 50% случаях обеспечивается вирусная нагрузка <2000-20000МЕ/мл в течение 3 лет после отмены АН.