Лечение «трудных» больных ХГ С: больных ХГ С с внепеченочным

[kapriz]

Сформированы противопоказания к ПВТ при ХГ С с сочетающимися синдромами и заболеваниями аутоиммунной природы.

I группа включает ревматоидный артрит, системную красную волчанку, псориаз, болезнь Шегрена, системную склеродермию, дерматомиозит или полимиозит, ревматическую лихорадку, миокардит, легочный гранулематоз (саркоидоз), тубулоинтерстициальный нефрит.

Данные заболевания определяют показания к глюкокортикоидной терапии, несмотря на возможную высокую вирусную нагрузку и активность ХГ С у части больных, по данным лабораторного или морфологического исследования.

II группа — заболевания, представляющие относительные противопоказания к ПВТ, если удается провести эффективную коррекцию: бронхиальная астма, аллергический ринит, миастения, тиреотоксикоз, сахарный диабет, пернициозная анемия, аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунный гепатит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, буллезный пемфигоид, витилиго.

Совершенствование противовирусной терапии в последние годы позволило добиться успеха в лечении одной из категорий больных ХГ С, у которых ПВТ представляет особые сложности: больных ХГ С, протекающим с внепеченочными поражениями. Сложности терапии таких больных связаны с меньшей эффективностью ПВТ и большей частотой осложнений, обусловленных механизмами резистентное к лечению, а также иммуностимулирующими эффектами интерферона альфа.

Применение современной противовирусной терапии наиболее обосновано при криоглобулинемическом васкулите, для которого доказана роль HCV в качестве основного этиологического фактора. Результаты проведенных к настоящему времени исследований и опыт клиники, касающийся лечения 40 больных криоглобулинемическим васкулитом, в том числе 17 больных — противовирусными препаратами, показали, что у таких больных целесообразно применение комбинированной противовирусной терапии (нестандартных схем лечения, пегилированного интерферона альфа), которая не только позволяет достичь существенно более высокой частоты стойкой ремиссии, но и связана с меньшей частотой обострений васкулита, обксловленных механизмами резистентное и терапии.

Эффективность терапии зависит как от известных прогностических факторов ответа на противовирусное лечение, так и от характера и тяжести поражения вовлеченных в патологический процесс органов и систем. Для выбора правильной тактики лечения важна тщательная клиническая оценка проявлений криоглобулинемического васкулита.

Наиболее высокая эффективность комбинированной противовирусной терапии и низкий риск обострения наблюдаются при начальных проявлениях васкулита — сосудистой пурпуре, артралгиях. При развитии более тяжелых поражений суставов (артритов) и кожи (с наличием язвенно-некротических изменений), синдрома Рейно, а также при начальных проявлениях сенсорной поли невропатии, криоглобулинемического гломерулонефрита с низкой степенью активности эффективность противовирусной терапии ниже, с более высоким риском обострения васкулита на фоне лечения.

Терапия может быть начата с применения противовирусных препаратов, однако, как правило, требуются более длительное лечение (до 18-24 месяцев), нередко повторные его курсы, особенно при наиболее резистентных к терапии проявлениях, каковыми являются поражение почек и невропатия. При генерализованном активном васкулите, в том числе с прогрессирующим поражением почек, а также при поражении периферических нервов с развитием двигательных расстройств необходима иммуносупрессивная терапия (глюкокортикостероиды, реже циклофосфан) в сочетании с плазмаферезами, традиционно применяющаяся при тяжелых формах васкулита.

Эта терапия эффективна в достижении ремиссии процесса, однако длительное применение ее приводит к развитию ряда осложнений; кроме того, не устраняя этиологического фактора и даже способствуя активной репликации вируса, она не может привести к полному излечению. При снижении активности васкулита таким больным можно рекомендовать противовирусную терапию.

Аналогичная тактика ведения рекомендуется в настоящее время при другом типе тяжелого васкулита, который может быть обусловлен НСV-инфекцией, — узелковом полиартериите. В литературе имеется несколько наблюдений — достижения стойкой ремиссии узелкового полиартериита в результате последовательного применения иммуносупрессивной и противовирусной терапии. Противовирусная терапия присоединялась при снижении активности васкулита и на фоне отмены иммуносупрессивной терапии (в некоторых случаях с сохранением низких доз кортикостероидов).

Эффективность ПВТ доказана в отношении В-клеточной неходжкинской лимфомы. Показано, что при В-лимфоме с низкой степенью злокачественности (низкая степень злокачественности особенно характерна для В-клеточных неходжкинских лимфом, ассоциированных с HCV-инфекцией и криоглобулинемией) ремиссия может быть достигнута при изолированном применении противовирусной терапии.

При высокой степени злокачественности противовирусная терапия комбинируется с химиотерапией. Тщательной оценки и избирательного подхода к лечению требует часто наблюдающаяся при HCV-инфекции иммунная тромбоцитопения.

Помимо аутоиммунного доказан другой механизм развития тромбоцитопении — непосредственный эффект вируса, реплицирующегося в клетках — предшественниках гемопоэза, на продукцию тромбоцитов в костном мозге. Наши наблюдения и данные литературы свидетельствуют о возможности положительного эффекта противовирусной терапии в отношении иммунной тромбоцитопении, особенно в случаях ее резистентноcти к терапии глюкокортикостероидами.