Лечение «трудных» больных ХГ С: больные с неблагоприятными ф

[kapriz]

Ряд факторов способствуют развитию стеатоза печени при ХГ С. Наряду с вирусиндуцированным стеатозом возможен «метаболический» стеатоз, обусловленный сахарным диабетом, особенностями питания и избыточной массой тела (ИМТ) > 30, приемом алкоголя или лекарств, вызывающих ожирение гепатоцитов.

Больные старше 40 лет более резистентны к ПВТ, так как чаще инфицированы 1b-генотипом HCV, имеют большую длительность болезни и более выраженные изменения в печени, чем молодые. Хорошо известно, что ХГ С характеризуется более тяжелым течением у больных с ожирением, а частота ответа на стандартный ИФН или его комбинацию с рибавирином значительно снижается у больных с высоким ИМТ. Ожирение относится к факторам риска прогрессирования фиброза при ХГ С, особенно при ИМТ 25 кг/м2 и более. Значительный стеатоз печени и стеатогепатит сопровождают ожирение и определяют прогноз ПВТ. Снижение массы тела приводит к уменьшению стеатоза печени, уровня аминотрансфераз сыворотки и выраженности фиброза.

Следует проводить коррекцию данных факторов прогноза течения ХГ С (раннее развитие фиброза, прогрессирование в ЦП) и ответа на ПВТ (снижение эффективности лечения при наличии ожирения с ИМТ> 25 или стеатоза в печени). Рекомендуются лечение сахарного диабета, коррекция питания и веса, отказ от алкоголя и прекращение приема лекарств, вызывающих стеатоз печени, до начала ПВТ. При наличии синдрома перегрузки железом (косвенные признаки — высокий ферритин и железо сыворотки крови) следует уточнять гомозиготное или гетерозиготное состояние по генам гемохроматоза (C282Y или C282Y/H63D), исключать алкоголь как один из факторов, способствующих гемосидерозу печени, и прием препаратов железа.

Основным подходом к коррекции синдрома перегрузки железом являются кровопускания по 400 мл крови один раз в неделю под контролем показателей гемоглобина, ферритина и железа сыворотки, которые проводятся до начала и на протяжении ПВТ.

Холестаз — частый синдром при ХГ С и является показанием к длительному приему урсодезоксихолевой кислоты (урсофалька) при проведении ПВТ. Механизмы благоприятного действия урсофалька включают в себя цитопротективный эффект, уменьшение апоптоза гепатоцитов, нормализацию секреции желчных кислот, иммуномодулирующий эффект, а также антифибротические свойства и уменьшение темпов прогрессирования портальной гипертензии.

В эксперименте показано, что комбинированная терапия пегинтерфероном и урсодезоксихолевой кислотой уменьшает фиброз печени. Метаанализ исследований, включавший 192 пациентов с ХГ С, получавших урсофальк в дозе 300-600 мг в сутки и интерферон 3-5 млн ME ежедневно, показал значительное снижение уровня трансаминаз и большую частоту достижения УВО в данных группах больных по сравнению с монотерапией интерфероном альфа. Стандартной дозой урсодезоксихолевой кислоты считают 10-15 мг/кг в сутки.

Наряду с коррекцией факторов прогноза эффективности ПВТ необходимо учитывать побочные эффекты интерферона альфа и рибавирина, снижающих уровень УВО вследствие формирования плохой приверженности к ПВТ. От 10 до 40% больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) имеют хроническую HCV-инфекцию.

Лечение интерфероном альфа противопоказано после трансплантации почки в связи с риском реакции отторжения, поэтому ПВТ может быть рассмотрена у больных ХП Н до трансплантации. Вирусологический ответ сохраняется после трансплантации, несмотря на иммуносупрессию, и сопровождается улучшением печеночных функциональных тестов и клинического течения болезни. Больные ХПН относятся к «трудным» для лечения ХГ С больным в связи со сниженным клиренсом интерферона.

Опубликовано несколько исследований, основанных на изучении небольшого количества больных, применения пегилированного интерферона альфа на гемодиализе. Показано, что при уровне клубочковой фильтрации более 20 мл/мин клиренс пегинтерферона альфа-2а не страдает, при наличии ХПН — снижается на 25-45%.

Пегинтерферон альфа-2b хорошо переносится больными с хроническим заболеванием почек, однако его концентрация возрастает на 90% при клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин. Клиренс рибавирина преимущественно осуществляется почками и препарат не удаляется при гемодиализе, что повышает риск гемолитической анемии при клубочковой фильтрации менее 50 мл/мин. Имеются сообщения о применении редуцированных доз рибавирина (170-300 мг) в сочетании с интерфероном у больных с хроническим поражением почек под тщательным и частым мониторингом уровня гемоглобина и билирубина.

При развитии лейкопении под влиянием интерферона альфа отмена препарата проводится при снижении гранулоцитов менее 750 клеток в мкл; критической тромбоцитопенией являются показатели тромбоцитов ниже 50 000. В случае тяжелой миелосупрессии при лечении интерфероном альфа возможно применение колониестиму-лирующих факторов (нейпогена, лейкомакса). Гемолиз с развитием гемолитической анемии при лечении ХГ С рибавирином встречается более чем в 30% случаев.

Отменять рибавирин следует при снижении Нb до 85 г/л, при Нb < 100 г/л доза уменьшается в два раза. Фактором риска развития цитопений при ПВТ ХГ С является наличие цирроза печени, анемия развивается у больных при исходном Нb у женщин менее 120 г/л, у мужчин — менее 130 г/л, наличии гемолитической анемии и/или гемоглобинопатии в анамнезе, нарушении функции почек.

Профилактика заключается в назначении высоких доз витаминов Е и С из расчета 25 мг/кг. При развитии анемии применяется лечение рекомбинантным эритропоэтином.

Среди побочных эффектов интерферона альфа депрессия — частый симптом, она отмечена у 30% больных. Очень редко (< 1%) описаны попытки и случаи суицидов. Факторами риска развития депрессии считаются эмоциональная лабильность, депрессии или психические расстройства в прошлом, длительное лечение интерфероном альфа. Основным лечением являются ингибиторы обратного захвата серотонина — пароксентин (паксил) 20 мг утром в период ПВТ.

Следует регулярно проводить скрининг гормонов щитовидной железы Тз, Т4 и тиреотропного гормона (ТТГ). При формировании гипофункции (снижение уровня Т4 и повышение ТТГ сыворотки) проводится лечение L-тироксином до и на фоне ПВТ. Мониторинг гипертиреоза проводится под контролем эндокринологов и часто служит причиной отмены ПВТ.[/b][/b]