Кому показано лечение хронического гепатита В?

Показания к терапии при HBeAg-позитивном и HBeAg-негативном ХГВ не различаются. Для принятия решения о начале терапии используются главным образом три критерия:

уровень ДНК HBV в сыворотке;

активность АЛТ;

тяжесть поражения печени.

Лечение следует начинать при уровне ДНК HBV > 2000 МЕ/мл, активности АЛТ, превышающей верхнюю границу нормы (ВГН), если наблюдается умеренно либо сильно выраженный воспалительно-некротический процесс и/или по крайней мере умеренный фиброз, оцениваемые по результатам биопсии (или других неинвазивных методов, если будет подтверждена их диагностическая ценность при HBV-инфекции) с использованием какой-либо стандартизованной оценочной шкалы. При наличии указанных вирусологических и гистологических критериев лечение должно быть начато даже при нормальной активности АЛТ. При принятии решения о начале терапии следует учитывать также возраст, состояние здоровья пациента, семейный анамнез ГЦК или цирроза печени и внепеченочные проявления HBV-инфекции.

Необходимость биопсии печени и противовирусной терапии должна рассматриваться отдельно для следующих подгрупп пациентов.

Пациенты в фазе иммунной толерантности. 

Немедленная биопсия печени и противовирусная терапия не требуются у HBeAg-позитивных пациентов в возрасте до 30 лет со стойко нормальной активностью АЛТ и высоким уровнем ДНК HBV без признаков поражения печени и без семейного анамнеза ГЦК или цирроза печени. Обязательно наблюдение и обследование каждые 3–6 мес. У таких же пациентов старше 30 лет либо с семейным анамнезом ГЦК или цирроза печени целесообразны биопсия печени и даже лечение противовирусными препаратами. Немедленная биопсия печени и противовирусная терапия не требуются у HBeAg-негативных пациентов со стойко нормальной активностью АЛТ (при определении уровня АЛТ каждые 3 мес. в течение по крайней мере 1 года) и уровнем ДНК HBV > 2000, но < 20 000 МЕ/мл без признаков поражения печени. В таких случаях обязательно наблюдение в течение не менее 3 лет с определением активности АЛТ каждые 3 мес. и уровня ДНК HBV каждые 6–12 мес. После 3 лет наблюдение должно проводиться пожизненно, как и у всех лиц с неактивным носительством HBV. Может быть полезна неинвазивная оценка выраженности фиброза с помощью аппарата «Фиброскан».

Пациенты с активным ХГВ.

Лечение можно начинать даже без биопсии печени у HBeAg-позитивных и HBeAg-негативных пациентов с уровнем АЛТ > 2 x ВГН и ДНК HBV > 20 000 МЕ/мл. У таких больных биопсия может дать дополнительную полезную информацию, но обычно не влияет на принятие решения о начале лечения. В случае начала лечения без биопсии печени настоятельно рекомендуется неинвазивное обследование для оценки степени фиброза и, что еще важнее, для подтверждения или исключения цирроза печени. Пациентам с компенсированным циррозом печени и наличием ДНК HBV в сыворотке показана терапия даже при нормальной активности АЛТ. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени и наличием ДНК HBV в сыворотке необходимо немедленное начало лечения АН. При подавлении репликации вируса отмечается значительное клиническое улучшение. Однако противовирусная терапия может быть недостаточной мерой у ряда пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью, которые должны рассматриваться в качестве кандидатов на трансплантацию печени.

По материалам Клинических рекомендаций Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL)