Диагностика и лечение почечной недостаточности

Справочник - Другие заболевания

Функциональная почечная недостаточность (гепаторенальный синдром) с острым канальцевым некрозом или без него, связанная с ФПН, развивается у 70% больных. Причины гепаторенального синдрома при ФПН могут быть преренальными (относительная гиповолемия и гипотония) и ренальными (токсическое действие парацетомола, сепсис, эндотоксинемия, кровотечения, артериальная гипотензия).

Поражение почек при ФПН диагностируется при уменьшении выделения мочи менее 300 мл в течение суток и превышении уровня креатинина крови более 300 мкмоль/л. В связи со сниженным образованием мочевины в печени концентрация ее в крови не служит адекватным критерием функции почек.

К настоящему времени нет надежных методов лечения почечной недостаточности при ФПН.

Возможности консервативной терапии сводятся к следующему. Необходимо корригировать гиповолемию. Начать инфузию дофамина. При ФПН с гипотензией и высоким сердечным выбросом показано, что низкие дозы дофамина не увеличивают почечную перфузию, хотя усиливается диурез за счет натрийуретического эффекта. Из других препаратов используют низкие дозы фуросемида и аминофиллина. Можно присоединить витамины йодомарин или мультивитамины.

При повышении концентрации креатинина в сыворотке крови более 400 мкмоль/л показана арте- риовенозная гемофильтрация.

У больных с ФПН предпочтение отдается непрерывной форме артериовенозной гемофильтрации по сравнению с прерывистой, при которой не бывает частых изменений показателей гемодинамики, а внутричерепное давление сохраняется стабильным.

Использование экстракорпоральных методов детоксикации, таких, как диализ и сорбентная гемо-перфузия, значительно уменьшает проявления энцефалопатии при хронических болезнях печени, в то время как у больных с ФПН не способствует улучшению результатов лечения.

Применение высокообъемного плазмафереза с заменой 1 л/ч плазмы в течение последующих 3 дней улучшает гемодинамические показатели и мозговой кровоток, уменьшает проявления энцефалопатии, уровень сывороточного билирубина и нормализует протромбиновое время у больных с ФПН. Но снижения летальности при этом также не отмечается.

Профилактика инфекционных осложнений

У 18% больных с ФПН прямыми причинами смерти являются инфекционные осложнения, развитию которых способствуют критическое состояние пациентов, а также ослабление факторов иммунной защиты (дисфункция лейкоцитов, дефицит комплемента, снижение концентрации фибронектина и т. д.).

Бактериологически доказанная инфекция отмечена почти у 80% больных с ФПН. У 25% она становится становится некурабельной, что является противопоказанием для трансплантации печени. Умирают от инфекционных осложнений в посттрансплантационный период 40% больных с ФПН.

Основные возбудители инфекции при ФПН  стафило- и стрептококки и грамотрицательные бактерии. При ФПН инфекция респираторного тракта встречается в 50% случаев, мочевыводящих путей - в 22,5%, бактериемия - в 15,7%, катетерная - в 11,8%.

Факторами риска возникновения инфекционных осложнений при ФПН являются: сокращение про- тромбинового времени, энцефалопатия III и IV стадий и интубация трахеи.

Клинические особенности бактериальных инфекций при ФПН характеризуются отсутствием лихорадки и высокого лейкоцитоза (>30%).

Грибковая инфекция, преимущественно вызванная Candida albicans, развивается у 32% больных с ФПН. Факторами риска развития грибковых инфекций являются почечная недостаточность и длительная антибактериальная терапия. Клинические особенности грибковых инфекций: лихорадка, рефрактерная к антибиотикам, лейкоцитоз и нарастание энцефалопатии.

Препаратами выбора до получения результатов бактериологического исследования являются цефалоспорины III поколения и ван комицин. Для энтеральной деконтаминации используют колистин и тобрамицин, а для лечения грибковой инфекции - амфотерицин В и флуцитозин.

Антибиотикотерапию следует начинать при первых признаках инфекционных осложнений. Результаты рандомизированных контролируемых исследований показали, что парентеральное антибактериальное лечение и энтеральная деконтаминация кишечника в профилактических целях снижают частоту инфекционных осложнений до 20% у больных с ФПН. Однако при этом не выявлено повышения выживаемости больных.