Противовирусная терапия при компенсированном циррозе печени

Статьи по вирусным гепатитам - Статьи по гепатиту С

Главная цель лечения цирроза  печени  — достичь устойчивого  вирусологического  ответа (УВО), т. к.  элиминация вируса снижает риск декомпенсации и печеночноклеточного рака. Однако частота УВО у больных циррозом ниже, чем обычно.  В случае, когда добиться излечения не удается, можно предпринять  поддерживающую  терапию  для сдерживания прогрессирования болезни. Такая терапия сегодня изучается в ряде крупных  рандомизированных  испытаний,  в частности в исследовании долгосрочного противовирусного лечения гепатита С для профилактики цирроза (HALT-C).

 Даже  крупные  опубликованные  рандомизированные контролируемые испытания интерферона и пегинтерферона в качестве монотерапии или комбинации с рибавирином включали небольшое число больных с выраженным  мостовидным  фиброзом и циррозом печени.

В этих исследованиях во всех случаях цирроз  был компенсированным,  клинических  проявлений поражения  печени не было, поэтому  данных по больным с декомпенсированным циррозом  и ожидающим  пересадки печени из них почерпнуть невозможно. Опубликованное исследование монотерапии  пегинтерфероном-α2а  включало только больных с выраженным мостовидным  фиброзом или компенсированным циррозом печени.

У больных с циррозом частота УВО  была меньше, чем у больных без него. Частота УВО составила от 5–10 % при монотерапии интерфероном в дозе 3 млн МЕ 3 раза в неделю в течение 24 нед. до 50 % (41 % при HCV генотипа 1 и 73 % при HCV генотипов 2 и 3) при лечении пегинтерфероном-α2а  в дозе 180 мкг/нед. и рибавирином в дозе 1,0–1,2 г/сут в течение 48 нед.

В исследовании Heathcote et al.25 у 78 % больных через 6 мес. после окончания  лечения биопсия показала существенное уменьшение тяжести цирроза и фиброза.

Снижение  тяжести  фиброза было наибольшим у больных с УВО  (р < 0,0001), но отмечено также при рецидиве гепатита (p < 0,001)  и у больных с отсутствием  ответа на лечение (p < 0,07). Таким образом, при выраженном фиброзе печени противовирусная  терапия может дать положительный  эффект даже в отсутствие  элиминации вируса.

Пегинтерферон и рибавирин  могут  дать хороший  результат при лечении рецидива, однако,  при повторном  лечении лиц с отсутствием ответа на лечение, частота УВО низкая (5–18 %).

В исследовании HALT-C цирроз был у 40 % больных

с выраженным  фиброзом (5–6  баллов по шкале Ishak), у которых не удалось достичь ответа на лечение. Общая частота УВО в исследовании  HALT-C составила 18 %, частота УВО у больных, которые до этого получали монотерапию  интерфероном, — 28 %, а у получавших ранее интерферон и рибавирин — лишь 12 %.

Частота УВО у больных с гистологически подтвержденным циррозом печени (n = 233) составила 11 %, а без цирроза  (n = 371) — 23 % (p = 0,0005). Элиминация РНК HCV на 20-й неделе лечения отмечена у 26 % больных с циррозом и 40 % — без него, а на 48-й неделе — у 23 и 37 % больных соответственно.

Второй  анализ когорты  HALT-C включал 1045  участников предварительной фазы исследования, у 391 из которых цирроз  был подтвержден биопсией или компьютерной томографией печени.

Проведен анализ 4 подгрупп,  выделенных на основании  морфологических критериев  цирроза  ) и числа тромбоцитов. Соответственно больные с циррозом и числом тромбоцитов 125 000/мкл и менее составили подгруппу  с самым тяжелым поражением печени, а больные без цирроза и числом тромбоцитов более 125 000/мкл  — с наименее тяжелым поражением печени. По мере повышения  тяжести заболевания частота УВО снижалась, составив 23 % в группе с легким поражением печени и 9 % в группе  с самым тяжелым поражением печени. Сделан  вывод,  что выраженный  фиброз, особенно  цирроз, служит независимым прогностическим  фактором неблагоприятного ответа на противовирусную  терапию. При снижении доз препаратов частота УВО у больных циррозом снижается в большей степени, чем у больных без цирроза.