КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАКСАРА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХПутилова Е.А. 1, Иванис В.А. 1, Скляр Л.Ф. 11. ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», ВладивостокРезюме | Комментарии ( 0) | PDF (290 K) | стр. 484-487В патогенезе, течении и исходах парентеральных вирусных гепатитов ведущая роль отводится иммунным механизмам. Согласно экспериментальным данным, многие из используемых в настоящее время гепатопротекторов, обладают противовоспалительными, антиоксидантными и им- муномодулирующими свойствами, а также препятствуют прогрессированию фиброза печени [6, 7]. Одним из таких лекарственных средств, обладающих выраженными гепатопротективными свойствами, является препарат «Максар®»[1]В литературных источниках данные по исследованию аспектов иммуномодулирующего действия максара отсутствуют [1, 2, 3, 4, 5].Цель работы: сравнительная оценка клинической и иммунологической эффективности терапии препаратов максар и карсил у пациентов с хроническими вирусными гепатитами разной этиологии.Материалы и методы исследованияПод наблюдением находились 66 пациентов с хроническими вирусными гепатитами средней степени тяжести, которые в дальнейшем были распределены на 2 группы в зависимости от программы проводимой терапии. Основную группу (I) составили 41 человек (21 женщина и 19 мужчин), в возрасте от 18 до 54 лет, которым на фоне базисной терапии назначали максар в дозе 60 мг 3 раза в день до еды курсом 4 недели. У 16 пациентов (39 %) диагностирован хронический вирусный гепатит (ХВГ) В, еще у 16 больных (39 %) - ХВГ С и у 9 (22 %) - ХВГ В + С. Группу сравнения (II) составили 25 человек, в возрасте от 18 до 57 лет (16 женщин и 9 мужчин). Из них у 9 пациентов (36 %) диагностирован ХВГ В, у 9 больных (36 %) - ХВГ С и у 7 (28 %) - ХВГ В + С. В качестве гепатопротектора им назначали карсил в дозе 0,7 мг 3 раза в день до еды курсом 4 недели. Базисная терапия в обеих группах включала соблюдение режима, диету № 5, введение дезинтоксикационных средств, ферментных препаратов и витаминов. Пациенты обеих групп сопоставимы по полу, возрасту, нозологическим формам и степени тяжести заболевания. Степень активности аланинаминотрансфера- зы (АлАТ) в обеих группах не превышала 2-3 норм. По результатам морфологического изучения прижизненных биоптатов печени у 26 пациентов (39,4 %) и фиброэластометрии печени у 40 пациентов (60,6 %) уровень фиброза в большинстве случаев (80 %) находился в пределах F0-F1. Эффективность лечения в группах исследования оценивали по динамике клинических, лабораторных и иммунологических биомаркеров. Клинико-лабораторные показатели в обеих группах оценивали до лечения и после (через 4 недели). В качестве контроля обследованы 14 практически здоровых лиц, в возрасте от 18 до 60 лет (8 женщин и 6 мужчин). Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов анализировали с помощью метода непрямой иммунофлюоресценции (цитометр Epics-XL) c использованием моноклональных антител к кластерам дифференцировки CD3, CD4, CD8, CD56, CD19 с подсчетом иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+). У большинства больных в исследуемых группах до лечения отмечены жалобы на чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье в 70 % случаев в I и в 56 % во II группах, снижение аппетита в 80 и в 78 % случаев соответственно, слабость в обеих исследуемых группах встречалась в 90 % случаев (табл. 1).Таблица 1Динамика клинических проявлений у больных хроническими вирусными гепатитами на фоне коррекции цитолитического синдрома разными способамиКлинические проявленияОсновная группа (терапия максаром) (n = 41)Группа сравнения (терапия карсилом) (n = 25)до леченияпосле лечениядо леченияпосле леченияболи в правом подреберье:70 % (n = 29)5 % (n = 2)*56 % (n = 14)24 % (n = 6)*Слабость, утомляемость90 % (n = 37)10 % (n = 4)*90 % (n = 22)40 % (n = 10)*Снижение аппетита80 % (n = 33)10 % (n = 4)*78 % (n = 19)33 % (n =
*Гепатомегалия45 % (n = 19)25 % (n = 10)*40 % (n = 10)33 % (n =
Примечание: * - р < 0,05 - по сравнению с показателями до лечения.Диспептический синдром сочетался с вегетативными расстройствами: слабость, утомляемость, неустойчивый сон, раздражительность в 89 % случаев (n = 59). Гепатомегалия выявлялась как в I группе, так и во II группе у 40 % больных, спленомегалия - в 15 % (n = 10). Результаты исследований рассчитывали, используя оценку среднего значения, его ошибки, достоверность статистических показателей (р), коэфициент корреляции (r), критерий Крускала-Уол- лиса (kKW). Статистический анализ осуществляли в пакете прикладных программ Statistica 7.0.Результаты исследования и их обсуждениеЧерез 4 недели от начала терапии как в основной группе больных, так и в группе сравнения, достоверно отмечалось исчезновение слабости, тяжести в верхней половине живота, исчезновение тошноты, улучшение аппетита (p < 0,05). При этом в группе пациентов, получавших максар, после окончания терапии аппетит нормализовался в 70 % случаев, в то время как в группе больных, леченных карсилом, аппетит сохранялся сниженным практически у половины больных. У 20 % пациентов (n =
наблюдалось уменьшение размеров печени на фоне лечения максаром в отличие от пациентов, получавших карсил, у которых стойко сохранялась гепатомегалия в большинстве случаев.При исследовании биохимических показателей в обеих группах у большинства пациентов с ХВГ исходно выявлялись повышение активности АлАТ и тимоловой пробы, проявления синдрома внутрипеченочного холестаза (гипер- билирубинемия, повышение активности щелочной фосфатазы (ЩФ)). У больных основной группы через месяц от начала терапии отмечена нормализация билирубина, тимоловой пробы, ГГТП, холестерина (табл. 2). Таблица 2Динамика биохимических показателей у больных хроническими вирусными гепатитами на фоне их коррекции разными способамиПоказатели биохимии кровиГруппа контроля (n = 14)Основная группа (терапия максаром) (n = 41)Группа сравнения (терапия карсилом) (n = 25)до леченияпосле лечениядо леченияпосле лечениябилирубин (мкмоль/л)15,8 ± 4,233,3 ± 3,9#18,5 ± 1,8*28,6 ± 3,6#25,8 ± 2,2#АлАТ (Е/л)33,2 ± 10,568,3 ± 6,2#32,2 ± 12,4*82,4 ± 12,4#59,2 ± 6,2#Тимоловая проба (ед)4,0 ± 1,05,9 ± 1,0#3,9 ± 0,5*6,1 ± 0,1#5,5 ± 1,0ГГТП (Е/л)64,5 ± 10,571,2 ± 5,535,2 ± 9,5*68,8 ± 9,559,8 ± 4,1Щелочная фосфатаза (Бд)43,3 ± 6,286,2 ± 6,3#45,7 ± 4,5*71,9 ± 2,3#69,0 ± 2,5#Холестерин (моль/л)5,0 ± 0,46,4 ± 0,1#4,8 ± 0,3*6,5 ± 0,3#5,9 ± 0,4Примечания:* - р < 0,05 - степень достоверности отличий по сравнению с показателями до коррекции;# - р < 0,05 - степень достоверности отличий по сравнению с группой контроля. Уровень АлАТ снижался в обеих группах, но в основной группе, где использовали максар, через 4 недели происходила нормализация исследуемого показателя, по сравнению с контрольной группой, где нормализации его не происходило. При изучении динамики уровня АлАТ в зависимости от этиологии ХВГ было установлено, что ее активность по сравнению с исходными значениями снижалась в 2-3 раза в отличие от больных, не получавших максар независимо от возбудителя.При изучении популяционного и субпопу- ляционного состава лимфоцитов у пациентов c ХВГВ до лечения в иммунном статусе зафиксирована Т-лимфоцитопения, снижение абсолютного и относительного содержания CD4+, снижение уровня Т- цитотоксических лимфоцитов (СБ8+), снижение коэффициента СD4+/CD8+ , уменьшение NK (табл. 3).Таблица 3Иммунологические показатели у больных хроническими вирусными гепатитами до и после лечения максаром (М ± m)Этиология ПоказателиЛимфоциты 109/лЛейкоциты 109/лCD3+ ( %)CD4+ ( %)CD8+ ( %)CD56+ ( %)CD19+ ( %)ИРИСD3+ 109/лСD4+ 109/лCD8+ 109/лCD56+ 109/лCD19+ 109/лИРИХВГ С (n =16)До лечения2,49 ± 0,15,45 ± 0,154,4 ± 1,5#26,5 ± 2,1#23,5 ± 1,5#12,4 ± 1,5#16,5 ± 2,1#1,0 ± 0,1#1,27 ± 0,12#0,62 ± 0,2#0,56 ± 0,070,3 ± 0,060,36 ± 0,01 После лечения2,5 ± 0,25,7 ± 0,1*58,7 ± 3,2*26,5 ± 2,129,2 ± 1,8*13,5 ± 1,214,9 ± 1,91,1 ± 0,11,4 ± 0,05*0,71 ± 0,20,7 ± 0,02*0,3 ± 0,030,33 ± ,02 ХВГ В (n = 16)До лечения2,1 ± 0,35,44 ± 0,455,3 ± 1,9#29,1 ± 2,7#26,6 ± 1,8#10,8 ± 1,8#20,4 ± 1,5#1,0 ± 0,11,3 ± 0,50,67 ± 0,1#0,63 ± 0,020,28 ± 0,090,43 ± 0,07 После лечения2,2 ± 0,25,53 ± 0,556,1 ± 1,535,6 ± 3,1*28,3 ± 1,5*14,4 ± 1,4*18,6 ± 1,71,4 ± 0,1*1,3 ± 1,30,82 ± 0,1*0,67 ± 0,1*0,37 ± 0,5*0,4 ± 0,04 ХВГ B + C (n = 9)До лечения2,0 ± 0,1#4,43 ± 0,5#51,8 ± 1,8#20,7 ± 1,8#22,9 ± 0,9#11,3 ± 1,9#19,1 ± 2,7#0,9 ± 0,1#1,2 ± 0,16#0,48 ± 0,1#0,54 ± 0,01#0,28 ± 0,05#0,4 ± 0,03# После лечения2,2 ± 0,25,1 ± 0,352,7 ± 1,233,3 ± 1,5*27,9 ± 1,4*15,8 ± 1,1*17,5 ± 2,51,2 ± 0,1*1,2 ± 0,70,77 ± 0,3*0,66 ± 0,5*0,4 ± 0,02*0,4 ± 0,04 Группа контроля (n = 14)2,3 ± 0,15,9 ± 0,364,2 ± 0,738,5 ± 0,930,2 ± 0,616,2 ± 0,713,5 ± 0,91,3 ± 0,1 1,48 ± 0,030,89 ± 0,090,69 ± 0,150,38 ± 0,30,31 ± 0,03 Примечания:* - статистическая достоверность различий между показателями до и после лечения (p < 0,05-0,01);# - статистическая достоверность различий с группой контроля (р < 0,05-0,01). В иммунном статусе после окончания лечения у пациентов нормализовалось соотношение числа CD4+/CD8+ и достоверно повышалось содержание естественных киллеров (СБ56+). У больных сравнительной группы в соответствующие сроки наблюдения сохранялись признаки активного хронического гепатита с характерными кли- нико-биохимическими проявлениями.В иммунограммах при ХВГС отмечали снижение относительного содержания активных Т-лимфоцитов (СБ3+) и количества Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+). После окончания лечения максаром у всех больных ХВГС наступила полная биохимическая ремиссия с нормализацией уровня билирубина, активности цитолитических ферментов, ГГТП и ЩФ. У больных контрольной группы в указанные сроки наблюдения клинико-биохимические и иммунные показатели изменялись мало.В иммунном статусе больных ХВГ (В + С) под влиянием максара отмечена нормализация соотношения CD4+/CD8+ и числа естественных киллеров (CD 56+). Во всех случаях переносимость препарата максар оказалась хорошей, лечение было эффективным, побочных эффектов при его применении не отмечено.Несмотря на этиопатогенетическую разнородность HBV- и HCV-инфекции, максар оказывал одинаковое (по эффекту) воздействие на иммунные и функциональные механизмы клеточной защиты организма и положительно влиял на течение ХВГВ, ХВГС и ХВГ (В+С). Динамика клинических показателей характеризовалась уменьшением проявления астенического и диспепсического синдромов, болей в правом подреберье, нормализацией биохимических показателей функциональных проб печени. У максара обнаружены иммуномодулирую- щие свойства. Независимо от этиологии вирусного гепатита максар улучшал функции Т- и В-клеток, способствуя восстановлению Т-клеточного звена иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+, CD25+ лимфоцитов, иммуноре- гуляторного индекса и CD56+ лимфоцитов).Маркелова Е.В., д.м.н., профессор, зав. кафедрой патологической физиологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет Росздрава», г. Владивосток;Просекова Е.В., д.м.н., профессор, руководитель Дальневосточного филиала ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН, г. Владивосток.Работа поступила в редакцию 30.05.2011.[1] «Максар®» - растительный препарат из дальневосточного растения маакии амурской, содержащий изофлавоны, птерокарпаны, мономерные стильбены, изофлаваны, изофлаваноны, халконы, олигомерные полифенолы и димерные транс-стильбены. Разработан в Тихоокеанском институте биоорганической химии Дальневосточного отделения Российской академии наук (ТИБОХ ДВО РАН). Фома выпуска: таблетки, покрытые оболочкой 60 мг. Регистрационное удостоверение - P№003294/01.Пристатейные списки литературы1. Сравнительная оценка антиоксидантных свойств полифенолов из ядровой древесины и клеточной культуры маакии амурской / О. В. Азарова, В. М. Брюханов,B. П. Булгаков и др. // Бюл. сиб. медицины. - 2010. - Т. 9, № 1. - C. 17-20.2. Венгеровский А.И., Огородова Л.М., Перевозчикова Т.В. Гепатопротектор максар - эффективный корректор иммунодепрессивного действия преднизолона при экспериментальном токсическом гепатите // Бюл. сиб. медицины. - 2003. - № 3. - С. 25-30.3. Патент РФ № 2175237, МПК 7 А 61К 35/78, А 61 Р 1/16. Способ лечения хронических гепатитов / Гайсаев Р.О., Белобородова Э.И., Саратиков А.С. / опубл. 27.10.2001. Бюл. №. 30. -10 с.4. Антитромбогенная и антитромбоцитарная активность экстракта из древесины маакии амурской / А.М. Плотникова, З.Т. Шульгау, Т.М. Плотникова и др. // Бюл. эксперим. биологии и медицины. - 2009. - Т. 147, № 2. - С. 164-167.5. Препарат максар из дальневосточного растения маакии амурской / С.А. Федореев, Н.И. Кулеш, Л.И. Глеб- ко и др. // Хим.-фармацевт. журн. - 2004. - Т. 38, № 11. - С. 22-26.6. Saller R., Meier R., Bringnoli R. The use of Silimarin in the Treatment of liver Deseases // Drugs. - 2001. - Vol. 61, №14. - P. 2035-2063.7. Complementary and alternative medicine in chronic liver disease / L.B. Seeff, K.L. Lindsay, B.R. Bacon et al. // Hepatology. - 2001. - Vol. 34. - P. 596-603.
2150
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МАКСАРА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТ