Публикую информацию профессора Царенко зав реанимацией 52 Московской больницы. Прошу хотя бы этот текст прочитать каждого, если не успеваете прочитать методические рекомендации. С уважением, ЕЛ
9 месяцев эпидемии – рождение концепции
Итак, наступил ноябрь. Прошло уже 9 месяцев с того момента, как у нас в 52й московской больнице появился первый пациент с ковидом. С тех пор перед моими глазами прошло более 3000 пациентов. В основном - реанимационных. Но были и другие, которых удалось уберечь от реанимации. Много пролечено и амбулаторных. Ведь все же звонят: и друзья, и знакомые. Пришлось консультировать пациентов и в других больницах, и в других городах: и очно, и дистанционно.
Из этого опыта родилась концепция. Ею я хочу поделиться с коллегами.
Вопреки нашим весенним представлениям, ковид оказался болезнью не угнетенного иммунитета, а перевозбужденного. Иммунитет при ковиде повреждает структуры легких, почек, гемостаза. Исходя из этого, задача врача состоит не в том, чтобы «прикрыть» больного от бактерий, которые, как мы думали еще весной, «сядут» на ослабленные вирусом легкие, а как раз наоборот - вызвать дозированное подавление иммунитета.
Заслуга нашей больницы в том, что мы поняли это одними из первых. И лечебные успехи обусловлены именно тем, что одними из первых мы перестали бояться использовать иммуносупрессоры: ингибиторы цитокинов и их рецепторов, а также кортикостероиды. Сейчас нашли место даже цитостатикам.
Ну, конечно, вначале нам тоже было не по себе. Поэтому мы долго прятались за «спину» антибиотикам и внутривенным иммуноглобулинам, опасаясь бактериальных осложнений иммуносупресии. Но сейчас это почти прошло. Иммуноглобулины не показали значимого эффекта, да и цена у них оказалась непривлекательная. От широкого использования антибиотиков всем подряд госпитализированным больным заставила отказаться сама жизнь: они нужны пациентам на ИВЛ, которым их и так не хватает из-за антибиотикорезистентности.
Но, наверное, достаточно исторических экскурсов. Перейду к деталям.
Пациент заболел ковидом. Характерная клиника вирусного заболевания, которая в условиях эпидемии почти всегда является ковидом. ПЦР-подтверждение, напомню, можно получить только у 70% заболевших. Что должен сделать врач амбулаторного этапа? Конечно, попробовать подтвердить ковид, взяв мазок из носа и зева на ПЦР. Методом ИФА, а не экспресс-тестом, диагностическая ценность которого низкая. Кстати, замечу, что сдавать кровь на иммуноглобулины к коронавирусу - тоже не оправдавшая себя идея. Теоретически у заболевшего должны быстро образоваться Ig M и IgA. Но на практике тестовые системы оказались несовершенными, дающими большое число как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Так что с оценкой антительного ответа к коронавирусу придется подождать до 3-4 недели от старта болезни, когда появятся IgG. Диагностические тесты на них вполне надежны.
Кровь пациенту неплохо бы исследовать, только не на иммуноглобулины, а на С-реактивный белок (СРБ). СРБ – это неспецифический интегративный маркер воспаления. Один раз на старте нужно проверить клинический (общий) анализ крови. Потом он может понадобиться, если состояние больного потребует госпитализации.
После этого врач должен решить, как лечить больного. Что же является отправной точкой для выбора лечебной тактики? Самый главный критерий – выраженность гиперергической (избыточной) реакции иммунитета на инвазию вируса. Как ее оценить? Два простых критерия: динамика температуры тела и величина СРБ.
Чтобы оценить динамику температуры тела, ее не нужно «затушевывать» приемом парацетамола и прочих жаропонижающих препаратов. Если болезнь будет протекать в легкой форме, то она снизится сама. Если лекарства подобраны правильно, то температура не будет высоко повышаться. Еще один индикатор – СРБ.
Тут появляется профессиональная тонкость. СРБ – маркер не только вирусного, но и бактериального воспаления. Врачи привыкли его воспринимать в основном в качестве последнего. Очень важно сломать свои стереотипы. Нет у больного бактериальной инфекции, пока у него целы защитные барьеры дыхательных путей! Они будут нарушены только тогда, когда врач будет вынужден ввести интубационную трубку и перевести пациента на ИВЛ из-за выраженной дыхательной недостаточности. Повторю: рост СРБ и повышение температуры тела есть признак избыточной активации иммунитета. Чем они выраженнее, тем больше вероятность поражения легких.
Еще несколько факторов врач принимает во внимание: возраст пациента, наличие тяжелых хронических заболеваний, избыток массы тела. Замечу, что для принятия решений в начале болезни не нужны ни КТ легких, ни пульсоксиметрия.
Исходя из проведенного анализа, пациентов можно разделить на несколько групп.
Первая – ЛЕГКОЕ ТЕЧЕНИЕ. Температура тела не повышается более 37,5, СРБ менее 30.
Основа лечения – иммуносупресоры и противовирусные препараты. Сразу скажу, что хорошо отношусь к фавипировиру. При всех претензиях к нему, это единственный препарат, который доказанно снижает репликацию вируса. Остальные триазоверины, арбидолы, когецилы и ингаверины оставим на совести производителей и рекламщиков. Осельтамивир, эффективный при гриппе, при ковиде тоже не работает.
Если больной в возрасте до 30 лет и без сопутствующих заболеваний и ожирения, можно его оставить дома просто для наблюдения и самоизоляции. Рекомендовать пить много жидкости и ходить по квартире. Данные меры нужны, чтобы избежать застоя крови в венах ног и потенциальных тромбозов. Тактика как во время полета на самолете!
Если пациент в возрасте от 30 до 50 лет, ему надо давать плаквенил (гидроксихлорохин) или иной противомалярийный препарат. Начать с нагрузочной дозы 800 мг в сут, продолжить в дозе 400 мг в сут. Про препарат писали в начале эпидемии много хвалебного, потом стали ругать после неряшливо выполненных многоцентровых исследований. Тут еще ВОЗ, как обычно, попала пальцем в небо, заявив, что плаквенил не обладает противовирусной активностью, и применять его не надо.
Истина, как всегда, находится далеко от крайних точек зрения. Плаквенил, действительно, не обладает противовирусной активностью. Но применять его надо: как слабый и достаточно безопасный иммуносупрессор. У пациентов с тяжелыми болезнями сердца, особенно пожилых, он может провоцировать нарушения сердечного ритма. Ведь как любой лекарственный препарат, плаквенил имеет полезные и побочные эффекты.
Именно поэтому людям 50-60 лет надо давать плаквенил без нагрузочной дозы. При наличии сопутствующих заболеваний показан фавипировир в расчете на массу тела. Относительное противопоказание к фавипировиру – подагра, абсолютное – тяжелые болезни печени и планы на деторождение в ближайшей перспективе.
Пациентам старше 60 лет в амбулаторных условиях плаквенил лучше не назначать из-за возможных побочных эффектов. Препарат выбора – фавипировир.
Важно отметить, что при легкой форме болезни нет нужды в выполнении КТ.
Более сложная группа – пациенты со СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМ ТЕЧЕНИЕМ. Особенность течения болезни у них в том, что она к 7-10 суткам стремится выйти на пик. На этом пике иммунитет может максимально активизироваться. Если больной пройдет с помощью врача этот пик благополучно, то он пойдет на поправку. Если медицина не справится по тем или иным причинам (не всегда от нее зависящим, кстати), то болезнь будет прогрессировать. Какие признаки среднетяжелого течения? Повышение температуры тела до 37,5 – 38 С в течение 5 дней, или более 38,5 С в течение 24 ч, и (или) повышении СРБ более 30 мг/л.
Вне зависимости от возраста при наличии указанных выше признаков нужен контроль КТ легких. При незначительных изменениях (КТ 1 степени) возможно проведение терапии дома плаквенилом и фавипировиром. Но при тяжелых сопутствующих заболеваниях иногда принимается решение о госпитализации.
При КТ 2 степени показано применение более мощных иммуносупрессорных агентов: кортикостероидов и препаратов моноклональных антител (ингибиторов цитокинов). Лучше их вводить в стационаре. Тем не менее в опытных руках возможен старт лечения и в амбулаторных условиях.
Кортикостероиды – более простой вариант, но, к сожалению, у ряда пациентов они вызывают «стирание» клинической симптоматики аналогично жаропонижающим препаратам.
Во всех случаях обязательно повторение КТ через 3-4 суток для контроля эффективности лечения и отсутствия прогрессирования поражений легких.
Госпитализация осуществляется при невозможности применения в амбулаторных условиях антицитокиновой терапии и (или) ее неэффективности. Критерии последней – сохраняющаяся гипертермия, рост СРБ и отрицательная динамика КТ. Здесь уже появляется снижение показателей пульсоксиметра.
Больной демонстрирует ТЯЖЕЛУЮ ФОРМУ болезни, и его надо лечить в больнице.
Вот и все амбулаторное лечение. Я не упомянул некоторые личные наработки в виде использования одного из БАДов. Не хочу заниматься ненужной рекламой. Важно другое: нет обязательных назначений антибиотиков, антикоагулянтов, витаминов и прочего. Несколько уточняющих объяснений и перейдем к госпитальному этапу.
Первое. Наличие тяжелых хронических заболеваний иногда заставляет использовать дополнительно антибиотики. Препараты выбора – защищенные пенициллины, макролиды или респираторные фторхинолоны. Возможно, что показания к антибиотикам следует расширить при наступлении зимнего периода. Принципиально важно понимать, что антибиотики не лечат вирусное воспаление легких, а лишь осуществляют «прикрытие» от бактериальных осложнений. В этой связи нарастание воспалительных маркеров (СРБ и температура тела) являются поводом не для подбора и замены антибиотиков, а для усиления иммуносупрессивной терапии.
Второе. Антикоагулянты следует назначать только пациентам с онкологическими заболеваниями, тяжелым сахарным диабетом, сердечной недостаточностью и флеботромбозами в анамнезе. Препараты выбора – таблетированные новые антикоагулянты, реже - подкожные инъекции низкомолекулярных гепаринов в профилактических дозах.
Итак, болезнь оказалась тяжелой, и пациент оказался в больнице. Консультируя коллег в других стационарах, я постоянно сталкиваюсь с тем, что многие врачи не осознают важность активного купирования признаков воспаления. А те, кто осознают, пытаются это делать при помощи антибиотиков. Повторю: пока больной не на инвазивной ИВЛ, антибиотики ему редко, когда нужны. Здесь выбор за так называемой биологической терапией.
Есть еще категория моих коллег – нигилисты. Они читают западные рекомендации, привычно их называя гайдлайнами, где не рекомендуется ничего, кроме поддерживающей терапии и смешных доз дексаметазона.
Однако я настаиваю на использовании в нашей российской практике не результатов неряшливо и поспешно выполненных многоцентровых исследований, а на персонифицированном подходе к пациенту. Критерии назначения лекарственной терапии и ее эффективности – простые и надежные.
Конечно, начатые на догоспитальном этапе препараты нужно продолжать. Применение так называемой биологической терапии показано при наличии хотя бы одного из нижеуказанных условий:
• КТ 2 и более степени, особенно при наличии «матовых стекол» (признак острого воспаления).
• СРБ более 50 мг/л
• Температура тела более 38,5 С.
Показано применение ингибиторов ИЛ 6 или рецепторов к нему: Актемра (тоцилизумаб), Артлегия (олокизумаб), Илсира (левилимаб), Кевзара (сарилумаб). С моей точки зрения, остальные применявшиеся с начала эпидемии препараты малоэффективны или избыточно дороги.
Признаки эффективности антицитокиновой терапии – нормализация температуры, снижение СРБ до 10 мг/л и менее, отсутствие нарастания дыхательной недостаточности.
Если исходный СРБ был более 100 мг/л и (или) имелись признаки дыхательной недостаточности, то нужно повторное и даже неоднократное введение одного или нескольких ингибиторов цитокинов. Кортикостероиды рассматриваются только как дополнение к биологической терапии.
Еще одно дополнение к биологической терапии – низкие дозы цитостатиков при пребывании пациента в реанимационном отделении из-за дыхательной недостаточности и неразрешающейся КТ картине массивного фиброза легких. Это особая категория пациентов, которая, по моим представлениям, имеет шанс выжить только на цитостатиках.
Не надо бояться всех этих иммуносупрессивных препаратов. Без них пациенты обречены на «естественное» течение болезни: как правило, ухудшение.
Конечно, нужно смотреть и за другим показателями. Контроль дыхательной недостаточности осуществляется на основе клинических признаков респираторного дистресса и по данным пульсоксиметра. Клинические признаки респираторного дистресса: больной дышит чаще 20 в 1 мин и с дыхательными объемами более 600 мл (наиболее простые критерии потенциальных самоповреждений легких).
Снижение показателей пульсоксиметра менее 95% у людей младше 70 лет является показанием для начала оксигенотерапии. Признаки респираторного дистресса и (или) показателей пульсоксиметрии менее 92% являются показанием к эскалации респираторной терапии.
Обычно применяемая эскалационная схема компенсации дыхательной недостаточности - последовательное использование низкопоточного кислорода (в том числе в прон-позиции), затем высокопоточного кислорода, потом - неинвазивной ИВЛ через маску.
При неэффективности неинвазивной ИВЛ показана интубация трахеи и перевод на протективную ИВЛ и (или) ЭКМО. Это крайне тяжелая форма болезни. И здесь показана антибиотикотерапия.
Замечу, что антибиотики не назначаются только по факту пребывания в больнице. Нерациональным также является использование антибиотиков для профилактики инфекции при использовании кортикостероидов и ингибиторов цитокинов. Показания к антибиотикотерапии - только признаки бактериальной суперинфекции (положительный посев крови, наличие гнойной мокроты). Остальные признаки бактериальной инфекции мало информативны: лейкоцитоз может быть вызван использованием кортикостероидов, рост прокальциотонина возможен и по другим причинам.
Как правило, пациенты без тяжелых сопутствующих заболеваний не нуждаются в применении антибиотиков до тех пор, пока у них из-за тяжести состояния не понадобится интубация трахеи и перевод на ИВЛ (крайне тяжелая форма болезни).
Почему я настаиваю на таком подходе? Он позволяет ограничить нарастание резистентности больничной флоры к антибиотикам. Более того, повторный рост СРБ и температуры тела после первоначального снижения, вызванного применением антицитокиновых препаратов, следует рассматривать как показание не к подбору антибиотиков, а к повторной иммуносупрессии.
Несколько слов об антикоагулянтах. В стационаре они обязательны. Больной мало двигается, часто – мало пьет. Сложившаяся практика – применение только лечебных доз низкомолекулярных гепаринов. Желателен при этом лабораторный контроль антиХа фактора, или инструментальная диагностика (тромбодинамика, тромбоэластография).
Вот и все. Больше никаких витаминов, препаратов цинка, дыхания гелием, навешивания разнообразных чудо-устройств, которыми так приросла земля наша русская за время ковида.
В заключении хочу сказать, что «нет худа без добра». Ковидная эпидемия дает толчок врачебной эвристической мысли.
Легко представляю себе наши больницы через пару лет: мы лечим ингибиторами цитокинов и цитостатиками бактериальные и гриппозные пневмонии, тяжелый панкреатит. Не верите? Посмотрим. Возможно, еще и инсульты, и черепно-мозговую травму
2165
Новый смертельный Корона вирус (2019-nCoV)
, которые УЖЕ ввели. А они на ещё и на новое замахнулись 
вместо того, чтобы оптимизировать то, что есть, путем слаженной координации.
