Мониторинг анализов в ходе ПВТ

[aslav]

Немного подолью масла в костер
Весной проходил терапию форумчанин новенький 37, житель Германии, которого лечил немецкий врач по самым последним гайдам. Так вот, вопреки навязываемому мнению о ненужности сдавать ПЦР в ходе терапии, он по направлению врача сдавал ПЦР после 3, 6 и 12 недели, хотя у него всегда был минус. Так что реальные западные гепатологи не действуют строго по букве гайдов, а назначают анализы, когда считают нужным. Поэтому считаю, что терапия - это искусство лечения, а гайды просто указывают правильный путь, не являясь слепой догмой.

[Vitek]

aslav, правильнее сказать, "не всегда действуют строго". Тем более, неизвестно, какой протокол лечения действовал на тот момент в Германии (национальные протоколы обновляются позже, чем рекомендации EASL).
И ключевое слово здесь "врач", и действует он по протоколу, но и врачебную интуицию никто не отменял.

А некоторые форумчане гайды не читали в принципе. Вон, Стив, похоже, EASL на открывал даже...

[Vitek]

Вернемся к гайдам.

В EASL 2016 по поводу мониторинга пишут (https://www.journal-of-hepatology.eu/ar ... 0489-5/pdf, с. 29):

► Показать

• A real-time PCR (or TMA)-based assay with a lower limit of detection of ≤15 IU/ml should be used to monitor HCV RNA levels during and after therapy (A1).
...
• In patients treated with an IFN-free regimen, HCV RNA or HCV core antigen levels should be measured at baseline, between week 2 and 4 for assessment of adherence (optional), at end-of-treatment (week 8, 12, 16 or 24 in patients treated 8, 12, 16 or 24 weeks, respectively), and 12 or 24 weeks after the end of therapy (SVR12 or
SVR24, respectively) (A2).
• Monitoring of treatment efficacy can be simplified in order to improve access to care by measuring HCV RNA or HCV core antigen levels
only at baseline and 12 or 24 weeks after the end of therapy (SVR12 or SVR24, respectively) (A2).

"• Для контроля уровня РНК ВГС во время и после терапии следует использовать анализ на основе ПЦР в реальном времени (или TMA) с нижним пределом обнаружения ≤15 МЕ/мл (А1).
...
• У пациентов, получавших схему без интерферона, уровни РНК ВГС или core-антигена ВГС должны измеряться в исходной точке, между 2-ой и 4-ой неделями для оценки приверженности (необязательно), в конце лечения (неделя 8, 12, 16 или 24 у пациентов, получавших 8, 12, 16 или 24 недели лечения,
соответственно) и через 12 или 24 недели после окончания терапии (УВО12 или УВО24, соответственно) (A2).
• Мониторинг эффективности лечения может быть упрощен для улучшения доступа к медицинской помощи путем измерения уровней РНК ВГС или core-антигена ВГС только на исходном уровне и через 12 или 24 недели после окончания терапии (УВО12 или УВО24, соответственно) (A2)."

Т.е., предлагается схема "baseline - (опционально между неделями 2 и 4) - конец лечения - УВО 12 или 24" или упрощенная "baseline - УВО 12 или 24".

В EASL 2018 схема "baseline - УВО 12 или 24" оставлена единственной, причем уровень рекомендации повышен с А2 до А1
(https://www.journal-of-hepatology.eu/ar ... 1968-8/pdf, с. 40):

► Показать

• A sensitive molecular method with a lower limit of detection ≤15 IU/ml should be used to monitor HCV RNA levels in serum or plasma (A1).
• In low- or middle-income countries and in specific settings in high-income countries, a qualitative HCV RNA assay with a lower limit of detection ≤1,000 IU/ml (3.0
Log10 IU/ml) can be used to provide broad affordable access to HCV diagnosis and care (B1).
...
• In patients treated with an IFN-free regimen, HCV RNA or HCV core antigen levels should be measured at baseline and 12 or 24 weeks after the end of therapy (to
assess SVR12 or SVR24, respectively) (A1).
• In some parts of the world, given the high SVR12 rates expected with DAA-based regimens, checking SVR may be dispensable, except in patients with high-risk behaviours and risk of reinfection (B2).

"• Для контроля уровня РНК ВГС в сыворотке или плазме крови должен использоваться чувствительный молекулярный метод с нижним пределом обнаружения ≤15 МЕ/мл (А1).
• В странах с низким или средним уровнем дохода и в особых условиях в странах с высоким доходом для обеспечения широкого доступа к диагностике и лечению ВГС может использоваться качественный анализ РНК ВГС анализ с нижним пределом обнаружения ≤ 1000 МЕ/мл (3,0 Log10 МЕ/мл) (B1).
...
• У пациентов, получающих схемы без интерферона, уровни РНК ВГС или core-антигена HCV должны быть измерены на исходном уровне и через 12 или 24 недели после окончания терапии (оценка УВО12 или SVR24, соответственно) (A1).
• В некоторых частях мира, учитывая высокие показатели УВО12, ожидающихся при использовании схем на основе ПППД, проверка УВО может быть необязательной, за исключением пациентов с рискованным поведением и риском реинфекции (В2)."

В рекомендациях ВОЗ 2016 (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/205035/9789241549615_eng.pdf?sequence=1, таблица 8.4 на с. 87):
Baseline - Week 4 - SVR12;
а в рекомендациях ВОЗ 2018 (https://gepatit-abc.ru/wp-content/uploa ... re_WHO.pdf, таблица 5.4 на с. 37):
Baseline - SVR12.

Т.о., в рекомах имеются следующие схемы мониторинга РНК ВГС на терапии:

EASL 2016 --- BL-(4)-12-SVR12
ВОЗ 2016 --- BL-4-SVR12
AASLD 2017 --- BL-4-(6)-(12)-SVR12-(SVR24)
EASL 2018 --- BL-SVR12
ВОЗ 2018 --- BL-SVR12

[aslav]

врачебную интуицию никто не отменял

Как и опыт форумчан, прошедших свою терапию, и помогавших пройти множество терапий другим. Практика - критерий истины.

[Vitek]

Да, но зачастую советующий опирается на знания и понимание лечения, полученные именно в время своего лечения. А даже за год-два многое что поменялось или в принципе стало больше информации. Плюс на восприятие и "приятие" тех или иных рекомендаций может оказывать влияние и личные эмоциональные характеристики советующего ("я сам на терапии перестраховывался и другим буду советовать перестраховываться).
Я уж не говорю про отсутствие медицинского образования.

[Vitek]

в моем понимании пустить на самотек - это совсем ничего не сдавать, до чего тут некоторые скоро чувствую доболтаются хотя с появлением более мощных схем, возможно так и будет, а пока что есть.

Стив, как можешь видеть выше, "совсем ничего не сдавать" уже есть в свежих рекомах EASL и ВОЗ. Причем без разделения на более современные мощные схемы и более ранние схемы - для всех схема мониторинга одна. Скорее всего, накопленный опыт и статистика лечения позволил свести его до минимума, фактически, только УВО12.

[Vitek]

И заешь что есть на желтом случай, когда был ультраминус на 2 неделе и возврат

Скажу больше, если мне не изменяет память, все возвратчики имели ранние и даже очень ранние минусы и ультраминусы. Что еще раз доказывает бесполезность мониторинга. Ну получил ты минус на терапии, а УВО оказался и не УВО.

[Vitek]

а вот в реальной практике доля досрочно сошедших с ПВТ достигает 5-10%

Кмк, многовато сошедших с дистанции, как то не вяжется с "well-tolerated". Можете ли привести подтверждение?

Да, вот публикация о вполне себе реальной практике, ссылку на которую Вы же и приводили в качестве real-word "доказательств" влияния повышенного АФП на вероятность УВО: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/ful ... jgh3.12088

Там анализировались данные по лечению пожилых пациентов, большей частью "тяжелых" для лечения (все основные данные в таблицах 1, 2 и диаграмме 1).

Всего 507 пациентов, в возрасте от 56 до 80 лет (средний - 68), среди которых:
≥75 лет - 158 чел. (31%);
с циррозом - 235 (46%);
с другими осложнениями, требующими использования лекарств - 308 (61%);
с умеренным хроническим заболеванием почек (СКФ<60) - 119 (23%);
с предшествующим лечением ГЦК - 100 (20%);
с предшествующим лечением интерферонами - 172 (34%).
Схема лечения - sofosbuvir (400 мг) и ledipasvir (90 мг) перорально один раз в день в течение 12 недель.
Общий показатель УВО составил 98%.

Так вот, даже среди таких очень немолодых и нездоровых пациентов, "сход с дистанции" составил 0.8%, что никак не вяжется с Вашими "достигает 5-10%" (см. раздел Safety and tolerability):

► Показать

Adverse events profiles according to age group are summarized in Table 3. A similar safety profile was observed between patients ≥ 75 and <75 years old. The discontinuation rate due to adverse events was 0.8% (4/507). Reasons for discontinuation were drug‐induced dermatitis (Grade 3) in two patients, conjunctival hyperemia and lip swelling in one patient, and exacerbation of depression in one patient. The most frequent adverse event was elevation of uric acid level (Grade 1). No severe liver injury or exacerbation of renal dysfunction was seen.

"Безопасность и переносимость.
Спецификация побочных эффектов в соответствии с возрастной группой приведена в таблице 3. Сходные профили безопасности наблюдались у пациентов ≥ 75 и <75 лет. Показатель прекращения лечения из-за неблагоприятных событий составил 0,8% (4 из 507). Причинами прекращения лечения были вызванные лекарством дерматиты (степень 3) у двух пациентов, гиперемия конъюнктивы и опухоль губ у одного пациента и обострение депрессии у одного пациента. Наиболее частым побочным эффектом было повышение уровня мочевой кислоты (степень 1). Не было отмечено тяжелых поражений печени или обострения почечной дисфункции."

Даже если прибавить еще двух пациентов, выбывших из наблюдения по причинам, не связанным с лечением гепСа, все равно получается около 1%:

► Показать

Baseline characteristics of patients.
A total of 509 patients were enrolled in the present study. However, two patients were lost to follow‐up, with one patient dying 13 days after starting therapy in a traffic accident and one patient dying 4 weeks after the end of therapy due to acute myocardial infarction.

"Базовые характеристики пациентов.
В настоящее исследование было включено 509 пациентов. Однако, два пациента были потеряны для наблюдения, поскольку один пациент умер через 13 дней после начала терапии в дорожно-транспортном происшествии, а один пациент умер через 4 недели после окончания терапии из-за острого инфаркта миокарда."

[Vitek]

И в само понятие идти по минимуму что ты вкладываешь? Сдал на 4 неделе ультру - получил минус - и хуль там дальше мониторить?

Да.
А есть еще "совсем по-минимуму" - вообще не мониторить, см. гайды выше.

[Vitek]

Вот и ты мне скажи, если у человека вируса 300 ме неделе так на 8? Что это? Что об этом говорят гайды?

Ничего. Как ты мог заметить, даже в тех гайдах, где мониторинг на терапии есть, он используется для оценки приверженности терапии, а не в качестве инструмента для "администрирования" терапии.
Но об этом позже.

[kargyraa]

А некоторые форумчане гайды не читали в принципе. Вон, Стив, похоже, EASL на открывал даже...

Кто бы говорил про гайды...

• Совсем недавно Вы соврали, что в медпротоколах якобы не предусмотрено лечение острого гепатита С.
• Вы соврали, что согласно протоколам соф/вел якобы противопоказан при декомпенсированном циррозе.

Вы бы хоть FDA'шные инструкции к ингибиторам осилили, а то "плаваете" в основных, легко проверяемых моментах. Зато каков апломб!

Вы типа модератор на двух форумах. Я не знаю и знать не хочу, за какие заслуги Вас сделали модератором, но функция модератора - гасить конфликты, а Вы их только разжигаете.

Скажу больше, если мне не изменяет память, все возвратчики имели ранние и даже очень ранние минусы и ультраминусы. Что еще раз доказывает бесполезность мониторинга. Ну получил ты минус на терапии, а УВО оказался и не УВО.

А почти все долго плюсовавшие продлевались/усиливались и получали УВО. На этом факте можно также вдоволь поспекулировать.
Я не сторонник продлений, но по факту приходится констатировать, что тактику интенсификации ПВТ у сложных пациентов применяют не только энтузиасты на гепС-форумах, но и американские врачи в рамках проекта по лечению ветеранов: не забывая делать ритуальные книксены в сторону рекомендаций AASLD, поступают по-своему.

Кмк, многовато сошедших с дистанции, как то не вяжется с "well-tolerated". Можете ли привести подтверждение?

Если у Вас что-то не вяжется с используемой в КИ формулировкой 'well tolerated' - обратитесь за разъяснениями к организаторам КИ. Оценочные суждения "кажется/не кажется" обсуждать невозможно в принципе
Хотите говорить по существу - накапливайте багаж знаний. А пока всё выглядит так, что Вы доите из меня инфу, чтобы в дальнейшем было сподручнее троллить.

Вот и ты мне скажи, если у человека вируса 300 ме неделе так на 8? Что это? Что об этом говорят гайды?

Ничего. Как ты мог заметить, даже в тех гайдах, где мониторинг на терапии есть, он используется для оценки приверженности терапии, а не в качестве инструмента для "администрирования" терапии.
Но об этом позже.

Вы с упорством неофита поднимаете обслюнявленные сотни раз темы продления/усиления и мониторинга ПВТ. Цитируете якобы с точностью до запятой медрекомендации, составители которых в собственной практике от оных нередко отклоняются. Про якобы точность Ваших интерпретаций пишу потому, что, как правило, в рекомендациях даётся несколько вариантов действия, но Вы настаиваете на каком-то конкретном как единственно верном. Главное, подаёте всё как некое откровение, недоступное массам! Заговорщически подмигивая: "но об этом позже".

Извините, но обсуждать достоверность перевода наиболее симпатичных Вам абзацев тех или иных широко известных рекомендаций, возводя их в догму, неинтересно.

[Vitek]

Совсем недавно Вы соврали, что в медпротоколах якобы не предусмотрено лечение острого гепатита С.

Где я такое написал?

Вы соврали, что согласно протоколам соф/вел якобы противопоказан при декомпенсированном циррозе.

С этим я ошибся, что тут же и признал.

а Вы их только разжигаете.

Вы можете пожаловаться на мои сообщения админу этого форума.

А пока всё выглядит так, что Вы доите из меня инфу, чтобы в дальнейшем было сподручнее троллить.

Вы сами зачем-то привели левую инфу о 5-10% прерывающих ППД-терапию из-за побочек, а на вопрос о подтверждении - сразу в словоблудие.

Заговорщически подмигивая: "но об этом позже".

Везде Вам заговоры мерещатся. Не успеваю просто я выкладывать в читаемом виде ссылки и переводы.

мне неинтересно.

Ну так и проходите мимо!
Удачи!

[Костян40]

Флуд

 Скрытый текст. Доступен только определённым группам

[AlexLM]

Так что реальные западные гепатологи не действуют строго по букве гайдов, а назначают анализы, когда считают нужным.

Так у нас так же и при чём у каждого доктора свои "НУЖДЫ" по анализам и это очень хорошо видно по новичкам форума которые сюда приходят и рассказывают про врачей )))

[AlexLM]

kargyraa, Привет,ну ты же согласен с этим? "В большинстве случаев количественный анализ не требуется: у большинства ПВТ протекает штатно. Но из чувства перфекционизма можно"
И я так понимаю судя по форуму штатно это 90%