Мониторинг анализов в ходе ПВТ

Vitek · Сообщение **Vitek** » 15 сен 2019 14:51

riverain писал(а): ↑14 сен 2019 19:50 да, получил

Несмотря на наличие (в небольшом количестве) вируса всю терапию. И таких примеров немало. Равно как немало примеров, когда получали рецидив, имея даже ранние терапийные "минусы". И как тогда "вести" терапию по ВН?

Vitek · Сообщение **Vitek** » 15 сен 2019 15:09

Sovok-59 писал(а): ↑14 сен 2019 20:42 Немного поискал

Рекомы в отношении терапийного мониторинга подробно обсуждали в этой же ветке,
тут: viewtopic.php?f=3&t=24101&start=225,
тут: viewtopic.php?f=3&t=24101&start=255
и еще на многих страницах далее.

Коротко:

Vitek писал(а): ↑04 дек 2018 00:38 Т.о., в рекомах имеются следующие схемы мониторинга РНК ВГС на терапии:
EASL 2016 --- BL-(4)-12-SVR12
ВОЗ 2016 --- BL-4-SVR12
AASLD 2017 --- BL-4-(6)-(12)-SVR12-(SVR24)
EASL 2018 --- BL-SVR12
ВОЗ 2018 --- BL-SVR12

Где BL - базовая ВН, в скобках отмечены сроки, на которых контроль предусмотрен, но не является обязательным.

Как видишь, гайды последних лет предполагают минимальный контроль ВН на терапии или его отсутствие вообще, что никак не вяжется с предлагаемым тобой "ведением терапии". Оно явно родом из лечения предыдущими схемами, где администрирование терапии по динамике ВН было основой. См. здесь: viewtopic.php?f=3&t=24101&start=345 (третий пост сверху и далее).

Vitek · Сообщение **Vitek** » 15 сен 2019 15:27

Sovok-59 писал(а): ↑14 сен 2019 21:13 к Станиславу Юрьевичу

Обычно оба на вопросы по поводу остатка вируса в конце терапии отвечают примерно следующее:
"Небольшое количество вируса в конце терапии не является признаком неудачи, шансы на УВО сохраняются высокими. Продлеваться не нужно, если только для психологического комфорта, хотя, возможно, в очень редких случаях это может быть оправданно и с точки зрения повышения шансов. Остаточная виремия в конце терапии может означать и резистентность к применяемым препаратам, продление в этом случае бессмысленно."

Своими словами, заканчивай терапию на плановых 12 неделях и жди результата на УВО12.

Vitek · Сообщение **Vitek** » 15 сен 2019 15:37

Sovok-59 писал(а): ↑14 сен 2019 20:02 Поэтому запрошу у Дмитрия, кто попал в эти 4%.

Я с ним неоднократно общался по телефону по поводу программы бесплатного лечения, насколько я понял, у него такой информации тоже нет.
Я как-то попробовал узнать подробности лечения гепСа, отправив официальный запрос в МЗ РБ, насчет количества пролеченных и эффективности лечения. Получил только общие цифры.

Vitek · Сообщение **Vitek** » 15 сен 2019 15:41

Sovok-59 писал(а): ↑14 сен 2019 20:02 Так она точно опосля не ответа есть , чудный вопрос.

Я неспроста спросил.

Так может резистентность к применяемым препаратам и есть причина их неудачи, а не лишний/высокий вес?
По крайней мере, именно это в первую очередь предполагается при неудаче.

Сообщение **Sovok-59** » 15 сен 2019 17:13

Vitek писал(а): ↑15 сен 2019 15:09 видишь, гайды последних лет предполагают минимальный контроль ВН на терапии или его отсутствие вообще, что никак не вяжется с предлагаемым тобой "ведением терапии". О

Что не вяжется, я приложил исходный текст ВОЗ 2018 где четко сказано, что это не является, аксиомой и отдается на откуп врача, а при наличии осложнений так обязательно. Мы текст читаем? Там же по ссылке даны все ки с результатами исследований по ингибиторам?
Зачем подменять свою интерпретацию исходному тексту?

Сообщение **Sovok-59** » 15 сен 2019 17:15

Vitek писал(а): ↑15 сен 2019 15:27 Обычно оба на вопросы по поводу остатка вируса в конце терапии отвечают примерно следующее

Видимо не обычно, а это твоя интерпретация.. Лечение продлевалось до 20 недель по моему

Сообщение **Sovok-59** » 15 сен 2019 17:19

Vitek писал(а): ↑15 сен 2019 15:41 может резистентность к применяемым препаратам и есть причина их неудачи, а не лишний/высокий вес?
По крайней мере, именно это в первую очередь предполагается при неудаче.

Тогда были бы люди с разным весом, а результат не ответа приводит к выработке чего?
Поэтому вопрос очень удивил..

Vitek · Сообщение **Vitek** » 15 сен 2019 21:31

Sovok-59 писал(а): ↑15 сен 2019 17:13
Vitek писал(а): ↑15 сен 2019 15:09 видишь, гайды последних лет предполагают минимальный контроль ВН на терапии или его отсутствие вообще, что никак не вяжется с предлагаемым тобой "ведением терапии". О
Что не вяжется, я приложил исходный текст ВОЗ 2018 где четко сказано, что это не является, аксиомой и отдается на откуп врача, а при наличии осложнений так обязательно. Мы текст читаем? Там же по ссылке даны все ки с результатами исследований по ингибиторам?
Зачем подменять свою интерпретацию исходному тексту?

Прочитай сам внимательно текст ВОЗовских рекомов, который ты привел.

5.1.2 Monitoring for treatment toxicity
In general, DAAs are well tolerated by persons with HCV infection, with only minor side-effects. The American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) and the European Association for the Study of the Liver (EASL) recommend a monitoring schedule that includes baseline, week 4 and week 12 after the end of treatment (131, 132). The Guidelines Development Group proposed to simplify this schedule as the most common adverse events of DAAs are minor and include fatigue, headache, insomnia and nausea. The Guidelines Development Group proposed that the frequency of routine laboratory monitoring be limited to a baseline and end-of-treatment specimen (see summary monitoring schedule framework for the treatment of persons with HCV infection based on expert opinion in Table 5.4).
Additional laboratory monitoring is necessary in persons treated with ribavirin. Ribavirin is taken with food and causes a predictable, dose-dependent haemolytic anaemia. It is contraindicated in persons with anaemia or those with blood disorders such as thalassaemia. Finally, HIV coinfection, HBV coinfection (see sections 5.2.1 and 5.2.2), cirrhosis or renal impairment, potential DDIs and ill-health may also necessitate more frequent monitoring than proposed in Table 5.4.
5.1.2 Мониторинг токсичности лечения
В целом, DAA хорошо переносится людьми с инфекцией HCV, с небольшими побочными эффектами. Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейская ассоциация по изучению печени (EASL) рекомендуют график мониторинга, который включает базовый уровень, неделю 4 и неделю 12 после окончания лечения (131, 132). Группа по разработке рекомендаций предложила упростить этот график, поскольку наиболее распространенные побочные эффекты ПППД незначительны и включают усталость, головную боль, бессонницу и тошноту. Группа по разработке рекомендаций предложила ограничить частоту регулярного лабораторного мониторинга базовым уровнем и окончательным результатом лечения (см. Сводную схему графика мониторинга для лечения людей с ВГС-инфекцией на основе мнения экспертов в таблице 5.4). Дополнительный лабораторный мониторинг необходим у лиц, получавших рибавирин. Рибавирин принимается с пищей и вызывает предсказуемую дозозависимую гемолитическую анемию. Противопоказан людям с анемией или с заболеваниями крови, такими как талассемия. Наконец, коинфекция ВИЧ, коинфекция ВГВ (см. Разделы 5.2.1 и 5.2.2), цирроз печени или почечная недостаточность, потенциальные DDI и плохое состояние здоровья также могут потребовать более частого мониторинга, чем это предлагается в таблице 5.4.

5.1.3 Monitoring for treatment response
In 2017, WHO recommended that following completion of DAA treatment, SVR should be assessed at 12 weeks after the end of treatment using HCV RNA NAT (3).
5.1.3 Мониторинг ответа на лечение
В 2017 году ВОЗ рекомендовала, чтобы после завершения лечения DAA SVR оценивался через 12 недель после окончания лечения с использованием РНК HCV NAT (3).
(Далее следует таблица 5.4, в которой анализ на РНК и ОАК+печеночные показатели предлагаются только до терапии и на УВО12, а при лечении рибавирином на 4-ой неделе - дополнительный ОАК+печеночные показатели.

Как видишь, дополнительный мониторинг касается ОАК и печеночных показателей и связан с добавлением рибавирина, а также коинфекциями, а не той или иной динамикой ВН.
Конкретно про администрирование терапии на основании вирусологического ответа - ни слова.

Со Стивом уже десятки страниц исписали на двух форумах в поисках "администрирования" в современных международных рекомах. Нет там этого, кроме оценки вирусологического прорыва в рекомах AASLD.

Что не исключает отступление от рекомов, но это все off-lable (как, например, честно пишет тот же Алхазов).

Vitek · Сообщение **Vitek** » 15 сен 2019 21:35

Sovok-59 писал(а): ↑15 сен 2019 17:15
Vitek писал(а): ↑15 сен 2019 15:27 Обычно оба на вопросы по поводу остатка вируса в конце терапии отвечают примерно следующее
Видимо не обычно, а это твоя интерпретация.. Лечение продлевалось до 20 недель по моему

Если не ошибаюсь, прямые ссылки на желтый здесь не приветствуются. Поэтому почитай сам ответы Карпова и Александрова на вопросы по поводу продления в случае остаточной виремии в конце терапии.

Vitek · Сообщение **Vitek** » 15 сен 2019 21:42

Sovok-59 писал(а): ↑15 сен 2019 17:19
Vitek писал(а): ↑15 сен 2019 15:41 может резистентность к применяемым препаратам и есть причина их неудачи, а не лишний/высокий вес?
По крайней мере, именно это в первую очередь предполагается при неудаче.
Тогда были бы люди с разным весом, а результат не ответа приводит к выработке чего?
Поэтому вопрос очень удивил..

А что, все возвратчики в целом - люди с избыточным весом?
При возврате первое, что рекомендуют сделать, - это сделать анализ на выявление резистентности к препаратам.

Мне показалось, ты путаешь причину и следствие. Неответ, рецидив, прорыв чаще всего и случаются по причине наличия резистентности к применяемым препаратам.

Сообщение **Sovok-59** » 16 сен 2019 03:07

Vitek писал(а): ↑15 сен 2019 21:31 Наконец, коинфекция ВИЧ, коинфекция ВГВ (см. Разделы 5.2.1 и 5.2.2), цирроз печени или почечная недостаточность, потенциальные DDI и плохое состояние здоровья также могут потребовать более частого мониторинга, чем это предлагается в таблице

Вот это не относится к рибавирин, разве это непонятно?

Сообщение **Sovok-59** » 16 сен 2019 03:12

Vitek писал(а): ↑15 сен 2019 21:35 почитай сам ответы Карпова и Александрова на вопросы по поводу продления в случае остаточной виремии в конце терапии.

Он здесь тоже отвечал, тем более у меня есть его мобильный. Я про Карпова.
Он практик, хороший. Если разбирать его деятельность за 15 лет, то несоблюдений рекомендаций и того что он сам говорил будет очень много

В каждом конкретном случае он поступает как ему кажется лучшим образом.

Сообщение **Sovok-59** » 16 сен 2019 03:21

Vitek писал(а): ↑15 сен 2019 21:42 Мне показалось, ты путаешь причину и следствие. Неответ, рецидив, прорыв чаще всего и случаются по причине наличия резистентности к применяемым препаратам.

Результатом не ответа при воздействии ингибиторов что будет? Какова роль мутации и понятие барьера для различных генотипов? Для наивных по DAA наличие мутаций редкость. Недостаточность дозы лекарств, да, должна приводить к мутации.

Vitek · Сообщение **Vitek** » 16 сен 2019 17:09

Sovok-59 писал(а): ↑16 сен 2019 03:07 Вот это не относится к рибавирин, разве это непонятно?

Это понятно, что не рибам. Этот абзац по коинфекциям находится в разделе "Мониторинг токсичности лечения", и речь идет об общем анализе крови и печеночных и почечных показателях.
Мониторинг ответа на лечение - в следующем абзаце, где терапийного мониторинга нет вообще, ни "основного", ни "дополнительного".
Еще есть рекомы EASL2018, тоже без терапийного мониторинга

Вообще умиляет, когда сначала пишут, что рекомы - это не догма, и что они вообще проплачены страховщиками/фармпроизводителями и т.п., а потом в них же пытаются найти рекомендации под то или иное собственное предположение.