2158
Трудно контролируемая АГ: проблемы и практические решениядостаточно интересный обзор, учитывая резистентность к препаратам00:04 Введение
• Приветствие участников образовательной программы.
• Обсуждение актуальности проблемы артериальной гипертонии.
• Представление темы встречи: трудноконтролируемая артериальная гипертония.
00:32 Приглашённый эксперт
• Представление Надежды Эдвиновны Звартау, эксперта по артериальной гипертонии.
• Объяснение терминов «резистентная» и «трудноконтролируемая» гипертония.
01:24 Глобальное бремя сердечно-сосудистых заболеваний
• Результаты исследования глобального бремени заболеваний.
• Увеличение бремени сердечно-сосудистых заболеваний в последние десятилетия.
• Показатель «годы жизни с поправкой на инвалидность» как мера совокупного бремени болезней.
03:14 Причины увеличения бремени
• Факторы, снижающие бремя сердечно-сосудистых заболеваний.
• Отрицательное воздействие роста популяции и старения населения.
• Роль метаболических факторов риска: уровень систолического артериального давления, холестерин, липопротеиды низкой плотности, загрязнение воздуха.
04:51 Пять ключевых факторов риска
• Каждое второе сердечно-сосудистое заболевание и каждая пятая смерть обусловлены пятью изменяемыми факторами риска: уровень систолического артериального давления, холестерин, курение, индекс массы тела, сахарный диабет.
• Новые данные о влиянии этих факторов на продолжительность жизни.
06:22 Влияние контроля факторов риска
• Контроль артериального давления в возрасте 55–60 лет даёт наибольший прирост дополнительных лет жизни без сердечно-сосудистых заболеваний.
• Отказ от курения в этом возрасте обеспечивает наибольший прирост лет без смерти.
08:07 Важность раннего выявления факторов риска
• Необходимость выявления не только явных, но и субоптимальных факторов риска.
• Примеры субоптимальных факторов риска: уровень систолического давления выше 120 мм рт. ст., диастолического выше 80 мм рт. ст., холестерин выше 5,2 ммоль/л, глюкоза плазмы натощак выше 5,6 ммоль/л, курение в настоящее время или в прошлом.
09:49 Распространённость явных факторов риска
• У 95% пациентов с сердечно-сосудистыми событиями имеется хотя бы один явный клинический фактор риска.
• Артериальная гипертония — самый распространённый фактор риска.
• Подчёркивание важности раннего выявления и лечения гипертонии до целевых уровней.
10:45 Введение в тему
• Обсуждение трудно контролируемой артериальной гипертонии.
• Важность обсуждения из-за высокого риска неблагоприятных событий и тестирования новых подходов.
11:41 Определение резистентной артериальной гипертензии
• Пациенты, у которых не достигается целевой уровень артериального давления на фоне приёма трёх антигипертензивных препаратов в оптимальных дозах.
• Рекомендуемые препараты: блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, антагонисты кальция и диуретики.
12:34 Распространённость резистентной гипертензии
• В 10–15% случаев и до 30% у больных с хронической болезнью почек.
• В российской популяции около 7 миллионов больных резистентной гипертензией.
14:12 Причины резистентности
• Факторы риска: сахарный диабет, хроническая болезнь почек, старость, ожирение.
• Активация нейрогуморальных механизмов: высокая активность симпатической нервной системы и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
• Избыточная продукция альдостерона как ключевой фактор.
15:09 Рефрактерная артериальная гипертензия
• Подгруппа пациентов, не достигающих целевого уровня давления на пяти и более препаратах.
• Особенности: молодые женщины с быстрым прогрессированием сердечно-сосудистых событий и высокой степенью ожирения.
• Сомнения в рациональности выделения этой подгруппы из-за неудач в персонализации терапии.
16:59 Риски и маршрутизация
• Потребность в дополнительных препаратах связана с ростом неблагоприятных событий.
• Необходимость специализированных центров и мультидисциплинарного подхода.
• Важность телемедицинских консультаций для ведения сложных пациентов.
20:05 Диагностика и измерение давления
• Исключение псевдорезистентности и феномена «белого халата».
• Анализ причин неэффективности терапии, включая вторичные формы и влияние лекарственных препаратов.
• Важность правильного измерения артериального давления для точной диагностики.
21:01 Проблемы измерения давления
• Влияние условий измерения на результаты.
• Проблемы с оборудованием и методами измерения давления.
21:38 Проблемы с приборами для измерения давления
• На рынке много приборов для измерения артериального давления, но мало валидированных.
• Объединение экспертов «Страйт Бладша Бип» анализирует точность приборов.
• Из 4000 проанализированных приборов только 390 имели данные о точности, а 189 соблюдали оптимальный протокол.
22:22 Исследования и рекомендации
• Японское исследование показало, что только 8% приборов на маркетплейсах валидированы.
• Австралийское исследование выявило, что рейтинги валидированных и невалидированных устройств одинаковы.
• Суточное мониторирование давления помогает исключить резистентность у 50% пациентов.
24:16 Приверженность к терапии
• Метаанализ показал, что 40% пациентов с резистентной гипертензией не привержены лечению.
• Непрямые методы оценки приверженности менее точны, чем прямые.
• Приём препаратов в присутствии врача — точный метод оценки приверженности.
27:03 Скрининг вторичной гипертензии
• Резистентная гипертензия требует скрининга на вторичные формы.
• Приоритизация скрининга основана на возрастной группе и клинической симптоматике.
• Утверждены точные методы скрининга вторичных форм гипертензии.
27:53 Первичный гиперальдостеронизм
• Первичный гиперальдостеронизм часто объясняет резистентность к терапии.
• Распространённость заболевания в базовой популяции — не менее 10%.
• В резистентной гипертензии первичный гиперальдостеронизм встречается у каждого четвёртого-пятого пациента.
29:22 Проблемы скрининга
• Скрининг на первичный гиперальдостеронизм проводится редко из-за высокой стоимости и сложности процедуры.
• Упрощение подхода к определению альдостерон-ренинового соотношения позволило расширить возможности скрининга.
• Отсутствие клинической симптоматики усложняет диагностику.
32:04 Морфологические особенности
• Первичный гиперальдостеронизм может проявляться без явной клинической симптоматики.
• Морфология заболевания разнообразна, включая двустороннюю гиперплазию без симптомов.
• Даже при удалении аденомы надпочечников в 25% случаев обнаруживается локальная гиперплазия.
32:54 Оценка пациентов после лечения гипертонизма
• Важно оценивать выполнение рекомендованного алгоритма диагностики и лечения.
• Визуализирующие методы КТ и МРТ не всегда позволяют выявить заболевание.
• Селективный забор крови из надпочечниковых вен необходим для точной диагностики.
33:54 Риски неправильного диагноза
• При первичном гиперальдостеронизме без дополнительных тестов диагноз может быть не выявлен.
• Удаление здорового надпочечника при одностороннем поражении может привести к прогрессированию заболевания.
• Адренэктомия проводится только при явной клинической симптоматике и очевидной аденоме.
34:52 Лечение реноваскулярной гипертензии
• Нет чёткого разделения между медикаментозной и интервенционной терапией.
• Стентирование почечных артерий проводится по консилиумному решению.
• Невролог анализирует состояние почек и степень фиброза перед принятием решения.
36:25 Фибромускулярная дисплазия
• Резистентность редко встречается у молодых пациентов с фибромускулярной дисплазией.
• Пациенты с инфарктом почки, осложнённой беременностью или секцией коронарных сосудов подозрительны на эту патологию.
• Рекомендуется сканирование ангиографии всего организма.
37:04 Синдром обструктивного апноэ сна
• Резистентность часто встречается у пациентов с ожирением и синдромом обструктивного апноэ сна.
• Избыток альдостерона способствует отёку подкожной клетчатки и эпизодам гипопноэ во время сна.
• Диагностика и лечение в эсмологических лабораториях помогают преодолеть резистентность.
38:03 Коррекция образа жизни
• Ограничение соли и контроль массы тела важны для снижения артериального давления.
• Комплексные программы по изменению образа жизни дают лучшие результаты.
• Необходимо проверять правильность медикаментозного лечения и рациональность комбинаций препаратов.
39:23 Четвёртая линия терапии
• Спиронолактон добавляется при скорости клубочковой фильтрации более 30.
• Петлевые диуретики и хлортолидон используются при скорости фильтрации менее 30.
• Проблемы с использованием четвёртой линии терапии: побочные эффекты и низкая эффективность.
41:05 Интервенционные методы лечения
• Интервенционные методы лечения артериальной гипертензии направлены на повышение симпатической активности.
• Процедура ренальной денервации снижает уровень норадреналина и давление.
• Исследования показали снижение давления на 30–40 мм рт. ст., но результаты симплитин-
43:12 Реноваскулярная денервация
• Реноваскулярная денервация снижает артериальное давление на 8 мм и безопасна для почек.
• Эффект зависит от исходного уровня систолического давления, но это статистический феномен, а не биологическая характеристика.
• Метод включён в клинические рекомендации с уровнем доказательности 2B, но применяется только в опытных центрах.
44:50 Экономические аспекты
• Процедура однократная, но требует конкуренции за рентгендоваскулярную службу и имеет высокие затраты.
• В системе ОМС процедура не включена, но применяется в некоторых центрах по решению консилиумов.
45:37 Интервенционные подходы
• Только треть пациентов выбирают интервенционные методы вместо медикаментозной терапии.
• Каротидная зона привлекает внимание, но методы стимуляции барорецепторов и уничтожения хеморецепторов имеют побочные эффекты.
47:32 Подвздошный анастомоз
• Метод направлен на симпатическую активность и комплайн сосудов, но имеет высокую частоту сердечной недостаточности и отёков.
• Исследования продолжаются, но метод не получил широкого применения.
48:27 Новые фармацевтические препараты
• Фармацевтическая промышленность предлагает новые кандидаты для лечения артериальной гипертензии.
• Аппроцентан одобрен для лечения артериальной гипертензии в комбинации с другими препаратами.
• Ингибиторы альдостеронсинтазы перспективны благодаря селективности и безопасности.
51:15 Ограничения и перспективы
• Ингибиторы альдостеронсинтазы имеют ограничения: серьёзные отёки и высокая цена.
• Ларуросстат доказал уменьшение синтеза альдостерона и снижение артериального давления в фазе 2 и 3.
• Бакдрастат проходит исследования третьей фазы в России, ожидается его регистрация и применение в клинической практике.
52:42 Клинические исследования препарата
• Завершение исследований в сентябре 2025 года и октябре 2024 года.
• Вторая фаза показала хорошие результаты, включая снижение артериального давления при неконтролируемой и резистентной гипертензии.
• Хорошая безопасность и небольшая частота гиперкалиемии.
54:32 Результаты исследования ARSDN
• Суточное мониторирование показало значительное снижение систолического давления: -8,3 мм рт. ст., -11 мм рт. ст. и -10 мм рт. ст. для разных дозовых уровней фенаренона.
• Нормализация суточного профиля давления.
• Интересная ниша для препарата среди пациентов с хронической болезнью почек и сахарным диабетом.
55:31 Исследования с ингибитором синтеза ангиотензина
• Несколько исследований с разными технологиями, включая малоинтерферирующую РНК и олигонуклеотиды.
• Кардио 1 показало значимое снижение артериального давления у пациентов с лёгкой и умеренной гипертензией.
• Кардио 3 не достигло статистической значимости, но препарат продолжит исследования в третьей фазе.
57:14 Преодоление резистентности к терапии
• Препараты, улучшающие состояние при резистентности, тестируются для преодоления неэффективной медикаментозной терапии.
• Примеры: глифлозид и сакубитрил.
• Сакубитрил показал лучшую динамику снижения давления у пациентов с сохранённой фракцией выброса.
59:51 Дистанционный мониторинг
• Важность дистанционного мониторинга для пациентов с резистентной гипертензией.
• Исследование из Южной Африки показало улучшение результатов при активном вовлечении пациентов через мобильные приложения.
• Национальный проект «Продолжительность активной жизни» предусматривает включение 20% больных в программу дистанционного мониторинга к 2030 году.
1:00:47 Резистентность к антигипертензивной терапии
• Резистентность часто развивается у пациентов с вторичными гипертензиями, ожирением, инсулинорезистентностью, синдромом обструктивного апноэ и хронической болезнью почек.
• Необходимость подтверждения истинной резистентности и использования телемедицинских консультаций.
• Антагонисты альдостерона — четвёртая линия терапии, но используются недостаточно.
1:02:34 Будущие перспективы
• Интернационные методы лечения развиваются и занимают позиции в клинических рекомендациях.
• Новые медикаментозные опции заслуживают пристального внимания.
• Программы клинических исследований стремятся выйти за пределы резистентной артериальной гипертензии.
1:04:08 Введение
• Обсуждение важности сохранения ментального здоровья наряду с физическим.
• Артериальная гипертония как фактор риска для когнитивных функций в среднем возрасте.
1:04:56 Влияние гипертонии на когнитивное здоровье
• Гипертония влияет на сердечно-сосудистое и когнитивное здоровье.
• Управление факторами риска снижает риск деменции на 45%.
1:05:55 Исследование в детском и юношеском возрасте
• Исследование показало связь между факторами риска в детстве и когнитивными функциями в зрелом возрасте.
• Не оптимальные сердечно-сосудистые факторы в детстве ухудшают когнитивные функции в возрасте 34–50 лет.
1:07:42 Факторы риска когнитивных нарушений
• Повышение систолического давления выше 140 мм рт. ст. и диастолического давления выше 80–90 мм рт. ст. увеличивает риск деменции.
• Быстрые изменения диастолического давления предопределяют более половины случаев риска деменции.
1:08:33 Связь артериального давления с когнитивными нарушениями в пожилом возрасте
• В пожилом возрасте связь между давлением и когнитивными нарушениями становится менее отчётливой.
• Физическое снижение и старческая астения влияют на когнитивные функции.
1:10:23 Изолированная систолическая гипертония
• Изолированная систолическая гипертония — важный фактор риска когнитивного снижения.
• Сосудистое старение и жёсткость сосудов способствуют развитию гипертонии.
• Своевременная диагностика изолированной систолической гипертонии важна для предотвращения когнитивных нарушений.
1:11:16 Характеристики изолированной систолической гипертонии
• Высокое пульсовое давление, высокое систолическое давление и низкое диастолическое давление — ключевые параметры для когнитивного здоровья.
• Необходимо вовремя диагностировать и лечить изолированную систолическую гипертонию для предотвращения когнитивных нарушений.
1:11:58 Фенотипы артериального давления и когнитивные нарушения
• Портастатическая гипотония связана с развитием деменции и ишемического инсульта.
• Вариабельность артериального давления у лиц старше 65 лет увеличивает риск деменции.
• Нарушение суточного профиля артериального давления предсказывает когнитивные нарушения.
1:14:12 Эпизоды гипотонии и когнитивные функции
• Повторяющиеся эпизоды гипотонии снижают скорость обработки информации.
1:15:04 Механизмы связи гипертонии и когнитивных нарушений
• Ремоделирование сосудов и нарушение гематоэнцефалического барьера способствуют нейродегенерации.
• Артериальная жёсткость играет ключевую роль в формировании деменции.
1:16:54 Артериальная жёсткость и риск когнитивных нарушений
• Высокая артериальная жёсткость в молодом возрасте повышает риск сердечно-сосудистых событий.
• В пожилом возрасте повышение скорости пульсовой волны увеличивает риск когнитивных нарушений и болезни Альцгеймера.
1:19:21 Диагностика когнитивных нарушений
• В российских клинических рекомендациях нет отдельного раздела по когнитивной дисфункции.
• Рекомендуется оценка неврологического статуса и когнитивных функций.
• Европейские рекомендации предлагают использовать опросник MMSE и Монреальскую шкалу когнитивных функций.
1:21:02 Дополнительные инструментальные обследования
• При наличии неврологических симптомов рекомендуется визуализация головного мозга.
• У пожилых пациентов рекомендуется оценка когнитивных функций без указания конкретных методов.
1:22:01 Скрининговые методы оценки когнитивных функций
• Метод Mini-Cog: запоминание трёх слов, рисование часов, воспроизведение слов.
• Монреальская шкала когнитивных функций MCS: выявление ранних сосудистых нарушений.
• Краткая шкала оценки психического статуса MMSE: выявление деменции и болезни Альцгеймера у более продвинутых пациентов.
1:23:58 Международные рекомендации по артериальной гипертонии
• Класс рекомендаций по артериальной гипертонии повышен с II до I.
• Целевой уровень систолического артериального давления — менее 130 мм рт. ст.
• Гипертония связана с когнитивными нарушениями и деменцией.
1:24:47 Влияние антигипертензивной терапии на когнитивные функции
• Антигипертензивная терапия снижает риск деменции и лёгких когнитивных нарушений.
• Важна приверженность терапии, особенно в пожилом возрасте.
• Итальянское исследование показало снижение риска деменции у приверженных пациентов.
1:26:16 Прогностическое значение вариабельности артериального давления
• Межвизитная вариабельность артериального давления важнее времени поддержания давления в целевом диапазоне для прогнозирования риска когнитивных нарушений и деменции.
1:27:04 Класс-лидеры в снижении риска деменции
• Сартаны и антагонисты кальция снижают риск деменции.
• Сартаны эффективнее других препаратов в нейропротекции у пациентов с гипертонией и метаболическим синдромом.
1:29:31 Механизмы нейропротекции сартанов
• Сартаны ингибируют путь ангиотензина-2 и активируют рецепторы второго и четвёртого типа, что приводит к нейропротективным эффектам.
• Эти эффекты включают снижение накопления бета-амилоида, гиперфосфорилирования тау-белка, уменьшение гипоперфузии мозга и нейровоспаления.
1:31:18 Исследования с МРТ-трактографией
• У пациентов с гипертонией обнаружен синдром разобщения взаимодействия структур головного мозга.
• Сартаны сохраняют микроструктурную целостность головного мозга, в то время как ингибиторы АПФ нарушают функциональные взаимосвязи.
1:32:51 Ангиотензиновая гипотеза церебропротекции
• Препараты, стимулирующие ангиотензин-2, обладают более выраженным церебропротективным эффектом.
• Стимуляторы ангиотензина-2 включают тиазидные диуретики, дигидроперидиновые антагонисты кальция и сартаны.
1:34:42 Метаанализ и эффективность стимуляторов ангиотензина-2
• Метаанализ показал, что стимуляторы ангиотензина-2 снижают риск деменции на 13%.
• Преимущества выявляются только при оценке эффектов сартанов в комбинации с другими препаратами.
• Основа антигипертензивной терапии должна включать сартаны для сохранения когнитивного здоровья.
1:36:02 Роль артериальной жёсткости в когнитивных нарушениях
• Артериальная жёсткость связана с развитием когнитивных нарушений и деменции.
• Метаанализ 83 рандомизированных исследований показал, что некоторые препараты снижают артериальную жёсткость.
• Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы и антагонисты кальция предпочтительнее других препаратов.
1:36:49 Механизм действия препаратов
• Метарегрессионный анализ показал, что эффекты препаратов частично обусловлены снижением артериального давления, а частично — изменением артериальной стенки.
• Упоминаются конкретные препараты для лечения артериальной гипертонии: азилсартан и его комбинация с амлодипином.
1:37:37 Эффективность азилсартана
• Азилсартан демонстрирует высокую антигипертензивную эффективность, превосход