НЖБП – риск ГЦК без цирроза

[Sovok-59]

Пациент с НЖБП – риск ГЦК без цирроза печени

Проблемы диагностики гепатоцеллюлярной карциномы, УЗИ имеет низкую чувствительность при неэротической ГЦК, Нормальный уровень альфа-фетопротеина не исключает наличие ГЦК

00:13 Введение
• Приветствие участников в студии Петербургского союза врачей.
• Представление Натальи Николаевны Ветшего, лучшего узиста России.
• Обсуждение ультразвуковых правил ведения пациентов с очаговыми образованиями в печени.
01:10 Цели обсуждения
• Обсуждение гепатоцеллюлярной карциномы и коморбидных пациентов.
• Вопросы диагностики и лечения очаговых образований в печени.
• Роль УЗИ с контрастом в клинической практике.
01:47 Принципы высшей школы терапии
• Обсуждение принципов: коморбидные пациенты, простота изложения, практическая применимость.
02:46 Вопросы для обсуждения
• Диагностика неалкогольной жировой болезни печени.
• Диагностика фиброза печени при НЖБП.
• Лечение пациентов с НЖБП и ожирением.
04:39 Пример пациента
• Описание пациента: 58 лет, директор компании, избыточный вес, жалобы на утомляемость, плохой сон, дискомфорт в животе.
• Обнаружение очагового образования в печени.
08:23 Клинические данные пациента
• Предварительный диагноз: стеатоз печени, дислипидемия, метаболический синдром.
• Лабораторные данные: снижение тромбоцитов, цитолиз, снижение альбумина, повышение щелочной фосфатазы, гамма-ГТП, прямого билирубина, С-реактивного белка, альфа-фетопротеина.
• УЗИ: объёмное образование 49x35x39 мм, очаговая узловая гиперплазия.
10:39 Обсуждение диагноза
• Обсуждение клинических рекомендаций для постановки диагноза.
• Подчёркивание важности комплексного подхода к лечению.
11:24 Оценка критериев неалкогольной жировой болезни печени
• У пациента вес 115 кг, окружность талии 110 см, индекс массы тела 97,9.
• Вероятность НЖБП высока при индексе FTL выше 60.
• Кардиометаболические критерии: избыточная масса тела, дигликемия, повышение триглицеридов, ЛПВП и артериального давления.
• У пациента подтверждён стеатоз по УЗИ и FTL.
12:19 Определение этиологии заболевания
• Необходимо определить тип НЖБП: метаболическая, стеатозная или комбинированное поражение.
• При употреблении менее 30 г алкоголя в день диагностируется стеатозная болезнь печени.
• При употреблении от 30 до 60 г алкоголя — комбинированное поражение.
13:44 Расчёт потребления алкоголя
• Пациент употребляет 3 бутылки вина в неделю, что составляет около 210 г алкоголя.
• В среднем он употребляет до 30 г алкоголя в день.
14:40 Диагностика фиброза
• Фиброз печени важен для оценки прогрессирования заболевания.
• Фиброз 2 уже значим и связан с эндотелиальной дисфункцией.
• Метаанализ показал, что фиброз 2 по прогнозу сопоставим с фиброзом 3–4.
17:28 Прогноз при фиброзе
• Фиброз 2 повышает риск общей смерти в 1,5 раза, фиброз 3 — в 2 раза, фиброз 4 — в 4 раза.
• Риск печёночной смерти при фиброзе 2 повышается в 4 раза, при фиброзе 3 — в 8 раз, при фиброзе 4 — в 15 раз.
18:20 Факторы прогрессирования
• Неблагоприятные факторы: ожирение, сахарный диабет, мужской пол старше 50 лет, наличие кардиометаболических критериев.
• У пациента есть ожирение, МТК, мужской пол и возраст старше 50 лет.
19:20 Методы диагностики фиброза
• Клинические рекомендации рекомендуют использовать FIP4, фиброскан и транзиентную эластографию.
• Низкий уровень тромбоцитов может указывать на фиброз.
• Транзиентная эластография подтверждает продвинутый фиброз у пациента.
20:16 Алгоритм ведения пациента
• При FIP4 выше 2,67 пациент направляется к гепатологу.
• Для контроля используется фибромакс.
• Подтверждён выраженный фиброз, стеатоз, умеренный цитолиз и преобладание NASH-активности.
20:52 Диагноз пациента
• Окончательный диагноз: неалкогольный стеатогепатит F3 по фиброаксу и транзитной эластографии сдвиговой волной.
• Дополнительные диагнозы: очаговая узловая гиперплазия, абдоминальное ожирение, дислипидемия, НТГ, дисбиоз.
21:46 Рекомендации по лечению
• Рекомендации не изменились с 2016 года: воздействие на факторы риска, коррекция инсулинорезистентности, терапия гепатита и фиброза.
• Первая задача: похудение на 3–5% для улучшения прогноза.
22:42 Профилактика и диета
• Профилактика ожирения: здоровое питание, регулярная физическая нагрузка, исключение курения и алкоголя.
• Средиземноморская диета и индивидуально подобранная диета.
• Аэробная активность: не менее 75 минут в неделю.
• Оценка эффективности диеты и физических нагрузок на каждом визите к врачу.
23:38 Долгосрочные цели терапии
• Улучшение кардио-метаболического статуса.
• Профилактика диабета, сердечно-сосудистых заболеваний, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы.
24:37 Факторы риска и рекомендации
• Исключение алкоголя при фиброзе F2 и выше.
• Регулярная физическая активность: не менее трёх раз в неделю.
• Коррекция инсулинорезистентности: метформин, семаглутит.
25:34 Диета и похудение
• Средиземноморская диета: мясо, рыба, морепродукты, клетчатка, зелень, оливковое масло, натуральное вино.
• Необходимость похудения: не менее 6 кг для уменьшения жира в печени, не менее 9 кг для уменьшения воспаления, не менее 12 кг для уменьшения фиброза.
27:17 Последствия похудения
• Снижение массы тела сопровождается развитием билиарного сладжа.
27:42 Проблема бильярдного сладжа
• Обсуждение проблемы бильярдного сладжа.
• Урсзоксихолиевая кислота снижает риск желчекаменной болезни.
• Клинические рекомендации: 15 мг на кг массы тела при диетотерапии и бариатрических операциях.
28:42 Лечение неалкогольной жировой болезни печени
• Главная цель — предотвратить развитие фиброза и цирроза печени.
• Основные методы лечения: агонисты тироидных рецепторов при фиброзе 2–3 или трансплантация.
29:39 Коморбидности и терапия
• Лечение диабета: агонисты ГПП-1, ингибиторы Н2, метформин.
• Статины при дислипидемии.
• Агонисты ГПП-1 при ожирении.
• Бариатрические операции с осторожностью при циррозе печени.
30:19 Медикаментозное лечение фиброза
• Обсуждение эффективности адеметионина и урсодезоксихолевой кислоты.
• Отсутствие доказательной базы их влияния на фиброз.
32:12 Дисбиоз кишечника
• Влияние дисбиоза на стеатоз и фиброз печени.
• Рост условно-патогенных бактерий и уменьшение бифидолакта.
• Нарушение муцинового слоя и механизма транслокации.
34:46 Факторы, влияющие на микробиоту
• Диета с высоким содержанием жиров, холестерина, фруктозы.
• Искусственные сахарозаменители и анорексия.
35:47 Пробиотики и рифаксимин
• Эффективность комбинации пробиотиков и рифаксимина альфа.
• Снижение вздутия и улучшение муцинового слоя.
• Уменьшение уровня аммония и улучшение когнитивной функции.
38:23 Окончательная терапия
• Средне-минорская диета, ограничение углеводов, фруктозы, соли.
• Физическая активность, отказ от алкоголя.
• Инициальная терапия фосфогливом, статины, рифаксимин на 14 дней, пробиотики.
39:20 Очаговые изменения в печени
• Сложность диагностики очаговых образований в печени.
• Необходимость контрастной диагностики КТ или МРТ.
• Ограничения в использовании ультразвукового контрастного препарата.
41:05 Значение ультразвуковой диагностики для клиницистов
• Врачи-терапевты и гастроэнтерологи часто общаются с пациентами и должны понимать ультразвуковую диагностику.
• Понимание терминов помогает врачам говорить на одном языке и лучше интерпретировать результаты исследований.
42:04 Важность чтения протоколов
• Протоколы УЗИ пишутся для клиницистов, чтобы они могли лучше понять результаты исследований.
• Отсутствие единых систем, как в КТ и МРТ, усложняет обмен данными между врачами.
42:58 Интерпретация очаговых образований печени
• Для точной интерпретации необходимо знать анамнез пациента и его жалобы.
• Ультразвуковые исследования должны учитывать возраст, заболевания и особенности пациента.
44:06 Эхогенность и её значение
• Эхогенность не всегда указывает на доброкачественность образования.
• Примеры гиперэхогенных образований: гемангиома, гепатоцеллюлярный рак, фибронодулярная гиперплазия.
45:35 Дополнительные критерии диагностики
• Контуры и васкуляризация важны для диагностики.
• Образование любой эхогенности может быть потенциально злокачественным.
47:42 Система стратификации риска ЛЕРАЦ
• Система ЛЕРАЦ используется для оценки риска развития гепатоцеллюлярной карциномы.
• Группы риска: низкий, средний и высокий.
50:53 Пример капиллярной гемангиомы
• Типичная капиллярная гемангиома: гиперэхогенное образование до 3 см с чёткими контурами и однородной структурой.
• В отсутствие заболеваний печени и у молодых пациентов гемангиома может быть не требует дополнительных исследований.
52:42 Необходимость дополнительных исследований
• У пациентов с заболеваниями печени или злокачественными образованиями в анамнезе необходимы исследования с контрастированием.
• Даже маленькие гиперэхогенные образования могут быть метастазами.
55:08 Важность индивидуального подхода
• Все изменения при УЗИ должны учитываться в контексте состояния пациента.
• Образование, васкуляризированное и неоднородной структуры, требует дальнейшего обследования.
55:58 Методы дополнительного обследования
• Магнитно-резонансная томография с гепатоспецифичным контрастным препаратом предпочтительнее, но компьютерная томография с контрастированием также может быть полезна.
56:12 Фибронодулярная гиперплазия
• Типичная картина: эхогенное образование с гиперэхогенной структурой в центре, баскуляризация по типу колеса телеги, выявление портальных и артериальных сосудов.
• Для подтверждения диагноза необходимы контрастные исследования: ультразвук, КТ или МРТ.
57:06 Рекомендации и наблюдение
• В рекомендациях 2016 года чётко прописано требование контрастирования.
• После контрастирования можно наблюдать за образованием на УЗИ.
• Фибронодулярная гиперплазия не вызывает страхов и не подвержена риску кровотечения или разрыва.
58:05 Дифференциальная диагностика
• Рядом с фибронодулярной гиперплазией часто ставят гепатоцеллюлярную аденому.
• Аденома может содержать участки некроза и мягкий жидкий компонент, у неё нет определённого сосудистого рисунка.
• Дифференциальная диагностика сложна даже при КТ и МРТ.
59:03 Алгоритм ведения пациентов
• Если врач не уверен в диагнозе, необходимо контрастное исследование.
• Европейская ассоциация предлагает алгоритм ведения пациентов с подозрением на гепатоцеллюлярную аденому.
• Первая линия диагностики — МРТ с контрастированием для определения исходного размера образования.
1:00:03 Пример пациента
• Гипотетически, если МРТ показывает гепатоцеллюлярную аденому, мужчине показана операция.
• Женщине рекомендуется повторное исследование, если размеры опухоли меньше или больше 5 см.
1:00:56 Гепатоцеллюлярный рак
• Гепатоцеллюлярный рак имеет полиморфность при УЗИ, что затрудняет диагностику.
• Не стоит доверять интуиции врача ультразвуковой диагностики, лучше подтвердить диагноз на МРТ или КТ.
1:01:54 Кавернозная гемангиома
• Часто врачи ультразвуковой диагностики ошибочно диагностируют кавернозную гемангиому как сосудистую опухоль или гепатоцеллюлярный рак.
• При обнаружении кавернозной гемангиомы необходимо немедленное обследование.
1:02:20 Вторичные образования
• Вторичные образования — частая находка, важно определить их локализацию и сравнить с предыдущими исследованиями.
• Самые частые локализации первичной опухоли: молочная железа, лёгкие, кишка, желудок, щитовидная железа, почки.
• Метастазы молочной железы сложно идентифицировать из-за их эхогенности.
1:03:17 Метастазы на фоне гепатоза
• На фоне гепатоза метастазы видны лучше, так как ткань печени повышенной эхогенности.
• Аденокарциномы чаще всего метастазируют в печень, и метастазы обычно гипоэхогенные.
1:03:44 Простая киста
• Простая киста имеет типичные характеристики: анэхогенное образование, чёткие контуры, однородное содержимое, дистальное акустическое усиление.
• Если хотя бы один критерий не соблюдается, киста не считается простой.
• Врачи ультразвуковой диагностики должны чётко указывать в протоколе, что киста простая.
1:04:39 Поликистоз печени
• В клинических рекомендациях наличие десяти простых кист считается поликистозом.
• Европейские рекомендации не считают количество кист, но множественные кисты могут указывать на поликистоз.
• Наблюдение за простыми кистами не требуется.
1:05:38 Дифференциальная диагностика
• Простая киста практически без капсулы, паразитарная киста имеет двухслойную капсулу.
• У цистаденомы капсула прослеживается, может быть с кровотоком.
• Дочерние кисты характерны для паразитарных кист, перегородки — для простых кист.
1:06:36 Осложнённые кисты
• Осложнённые кисты могут иметь истинные перегородки, кальцинаты по периферии, эхогенный компонент.
• При осложнённых кистах обязательно проведение КТ или МРТ с контрастным усилением.
1:07:36 Эхинококковые кисты
• Врач ультразвуковой диагностики может поставить диагноз эхинококковой кисты по типичным характеристикам.
• При выявлении кистозного образования проводится серологический тест, а при отрицательном результате — КТ или МРТ с контрастом.
1:08:22 Гамартомы
• Гамартомы выглядят как гиперэхогенные образования с артефактами хвоста кометы.
• Для подтверждения диагноза рекомендуется МРТ.
1:09:07 Локальные зоны гепатоза
• Локальные зоны гепатоза могут быть гиперэхогенными или гипоэхогенными.
• Они локализованы над бифуркацией воротной вены и вдоль ложа желчного пузыря.
• Гипоэхогенные зоны требуют МРТ с контрастом для исключения других заболеваний.
1:11:34 Оценка образований в печени
• Образования менее 1 см требуют контроля через 3–6 месяцев.
• Образования более 1 см или тромбоз воротной вены требуют обследования.
• Важно учитывать анамнез пациента и структуру образования.
1:12:33 Заключение
• Типичные характеристики: капиллярная гемангиома, простая киста, локальные проявления жирового гепатоза указывают на доброкачественность.
• Пациенты с группой риска требуют дополнительного обследования.
1:13:47 Важность обратной связи
• Врачи-клиницисты должны давать обратную связь врачам ультразвуковой диагностики.
• Обратная связь помогает лучше понимать и запоминать информацию.
• Совместная работа клиницистов и УЗИ-специалистов полезна для пациентов.
1:14:45 Практика взаимодействия
• В клинике практикуется совместное обсуждение результатов УЗИ с лечащим врачом.
• Это позволяет задавать вопросы и обсуждать данные, что ценно для всех участников процесса.
• Рекомендация встречи для врачей, не являющихся специалистами по УЗИ.
1:16:38 Риски гепатоцеллюлярной карциномы
• Мужской пол увеличивает риск гепатоцеллюлярной карциномы в четыре раза.
• Гепатит B увеличивает риск до 33 раз, а гепатит C — до 53 раз.
• Употребление алкоголя, сахарный диабет и ожирение также повышают риск.
1:18:30 Неэротическая гепатоцеллюлярная карцинома
• Около 20% случаев гепатоцеллюлярной карциномы развиваются без предшествующего цирроза печени.
• Высокий риск связан с метаболической ассоциированной жировой болезнью печени.
• Вирусная нагрузка при гепатите B напрямую связана с риском гепатоцеллюлярной карциномы.
1:20:52 Дополнительные факторы риска
• Гемохроматоз, дефицит альфа-1 антитрипсина, печёночные порфирии и геотоксины также увеличивают риск.
• Метаболический синдром и ожирение — ключевые факторы риска.
• Перегрузка железом и грибковые токсины могут способствовать развитию гепатоцеллюлярной карциномы.
1:23:34 Особенности неэротической гепатоцеллюлярной карциномы
• Отсутствие симптомов и хороший печёночный резерв — особенности неэротической гепатоцеллюлярной карциномы.
• Абдоминальная боль часто указывает на запущенную стадию заболевания.
• Нетипичные очаговые образования требуют верификации для выявления гепатоцеллюлярной карциномы.
1:24:30 Выявление и выживаемость
• Более 25% случаев выявляются на поздних стадиях.
• Своевременное выявление улучшает выживаемость пациентов.
• Вопрос о наиболее информативном исследовании для выявления неэротической гепатоцеллюлярной карциномы остаётся открытым.
1:25:14 Проблемы диагностики гепатоцеллюлярной карциномы
• УЗИ имеет низкую чувствительность при неэротической ГЦК.
• Нормальный уровень альфа-фетопротеина не исключает наличие ГЦК.
• КТ с контрастированием — вариант первой линии диагностики.
1:26:11 Статистические модели для диагностики
• Существуют статистические модели, такие как ГАЛАД, ГАА, АААП, для ранней диагностики неэротической ГЦК.
• Модель ГАЛАД включает пол, возраст, альфа-фетопротеин, фракцию альфа-фетопротеина и десгаммакарбоксипротромбин.
• Эти модели более специфичны, чем отдельные маркеры, но их доступность в России ограничена.
1:27:03 Эффективность статистических моделей
• Метаанализ показал высокую чувствительность 74% и специфичность 87% для модели ГАЛАД.
• Чувствительность ГАЛАД выше, чем у УЗИ, что может улучшить раннюю диагностику.
1:28:02 Общие подходы к скринингу
• Необходимы общие подходы к скринингу пациентов с НЖБП.
• Продвинутый фиброз, мужской пол, старшая возрастная группа и нарушение углеводного обмена увеличивают риск ГЦК.
• Употребление алкоголя значительно повышает риск.
1:29:48 Рекомендации по скринингу
• Ультразвуковое исследование рекомендуется проводить раз в год или раз в шесть месяцев.
• Пациентам с продвинутым фиброзом рекомендуется проводить эластографию и фиброскан для определения стадии фиброза и прогноза.
1:30:47 Важность своевременной диагностики
• Своевременная диагностика фиброза печени критически важна для прогноза жизни пациента.
• Определение стадии фиброза должно стать рутинным исследованием в поликлиниках.
1:31:37 Заключение
• Обсуждение вопросов скрининга и ранней диагностики ГЦК при метаболически ассоциированной жировой болезни печени продолжается.
1:32:24 Метаболическая ассоциированная жировая болезнь печени
• Одна из самых распространённых хронических заболеваний печени.
• Риск развития цирроза или гепатоцеллюлярной карциномы менее 10%, но влияние на заболеваемость и смертность значительное.
• До недавнего времени не было зарегистрированных препаратов для лечения.
• В марте прошлого года появился первый препарат — агонист рецепторов тиреотропного гормона в печени.
1:33:22 Развитие гепатоцеллюлярной карциномы
• Гепатоцеллюлярная карцинома чаще развивается у больных с циррозом печени с частотой 0,5–2,5% в год.
• В редких случаях карцинома может развиваться без цирроза, на стадии стеатогепатита.
• Наблюдается неуклонный рост гепатоцеллюлярной карциномы и смертности от неё.
1:34:21 Рост заболеваемости раком печени
• За последние 30 лет наблюдается устойчивый рост заболеваемости раком печени, связанным с метаболическими рисками.
• Высокий индекс массы тела — основной фактор риска развития ГЦК и смертности от неё.
• Первичный рак печени занимает шестое место по частоте среди всех злокачественных опухолей в мире и третью ведущую причину смертности от рака.
1:35:13 Глобальные тенденции
• В 2021 году почти 60 тысяч пациентов умерли от метаболической ассоциированной жировой болезни печени с развитием гепатоцеллюлярной карциномы.
• Ежегодный рост числа случаев ГЦК составляет около 2%, а в некоторых странах превышает 4%.
1:36:06 Прогнозы и метаанализ
• Прогноз ежегодного количества случаев ГЦК и трансплантации печени в ближайшие 30 лет показывает неуклонный рост.
• Метаанализ 61 исследования с участием почти 95 тысяч пациентов показал, что в среднем у каждого седьмого причиной ГЦК была неалкогольная жировая болезнь печени.
1:37:02 Региональные различия
• В странах Юго-Восточной Азии роль метаболической ассоциированной жировой болезни печени в развитии ГЦК особенно высока.
• В Швейцарии, Южной Корее, Сингапуре и США за последние 15–20 лет удельный вес ГЦК вырос в 4–5 раз, в Южной Корее — в 4 раза, в Сингапуре — в 2 раза, в США — почти в 10 раз.
1:37:49 Исследования в США
• В США проанализировано более 5 тысяч случаев ГЦК, роль метаболической ассоциированной жировой болезни печени составила почти 15%.
• У 12% больных с ГЦК без