Внепеченочные проявления HVC 1 и много трудностей

[Xanuma]

Уважаемые форумчане!
Я - новичок. Только зарегилась. Болеет моя мама 71 год. Заразили еще в 2001 году при операции по удалению почки в связи с новообразованием. Лечения до сего года не проходили (не назначали нам). За эти годы вирус успел поразить суставы, сосуды (криоглобулинемический васкулит) и единственную почку (нефротический синдром). Врачи в голос кричат что пока гепатит не вылечим, почку и сосуды нельзя вылечить. Что эти болезни не что иное как внепеченочные проявления гепатита С. Сейчас пьем метипред для купирования нефротического синдрома, но не помогает. сильные отеки. белок в крови катастрофически падает. каждый день на счету.
Сейчас ждем результат анализа на подтип вируса для получения назначения от врача.
на сегодня имеем такие показатели:

общий белок - 42 г/л
альбумин -24 г/л
билирубин - 3,3 мкмоль/л
АЛТ 26
АСТ 19
Альфа-амилаза 85
Мочевина 22,5
Креатинин 144
мочевая кислота 386
холестерин 7,82
калий 8,1
криоглобулины 0,080

геп С кол 2,0*10*6
генотип 1
фиброз - 2.0

Врач предварительно сказала что планирует назначить викейра пак. В зависимости от подтипа с рибаверином или без него.

Вопросы на которые прошу помочь ответить опытных форумчан:
1) сталкивался ли кто либо с такой формой внепеченочной проявления гепатита С и если да то как удалось выйти из такого состояния. помогло ли лечение гепатита для устранения этих болезней.
2) врач сказала нам что викейра пак не имеет дженериков. сам препарат дорогой. мы имеем право на льготное получение как инвалид 1 группы но верится с трудом что такой дорогой препарат можно получить бесплатно быстро а нам лечение надо начинать очень быстро. поэтому поделитесь кто сталкивался удавалось ли добыть этот препарат на льготных основаниях и как а если нет то есть ли все же у него дженерики или сопоставимая замена по более приемлемой цене.
3) при подтипах 1а и 1б какие еще эффективны схемы кроме викейра+/- рибаверин.
заранее благодарю всех за помощь.

[Костян40]

Xanuma,
У вас общий белок и альбумин- очень низкие.

[Костян40]

кто сталкивался удавалось ли добыть этот препарат на льготных основаниях и как а если нет то есть ли все же у него дженерики или сопоставимая замена по более приемлемой цене.

У нас девушка Новосибирская ( на форуме она есть) у неё тоже одна почка отсутствует, получила Викейру бесплатно. Как долго она её выбивала не знаю.
Для вашего генотипа Соф лед либо Соф дак схемы хороши тоже. Цена тут на форуме в районе 30 тыр рублей за весь 12 Нед курс. Если у вас генотип 1а, то Соф лед будет предпочтительнее. Если 1в, то любой выбирайте. Рибаверин вам не нужен, ввиду ГТ1 и возраста.

[kargyraa]

Xanuma,
Лицам с почечной недостаточностью софосбувир противопоказан, поскольку он весь выводится через почки, причём при СКФ<30 мл/мин/1,73 м² концентрация софа в почке превышает норму здорового человека в 10 раз! У Вашей матери креатинин - 144 мкмоль/л, а это означает СКФ=31 мл/мин/1,73 м²
Вот что гласят новейшие рекомендации AASLD от 21.09.2017 лицам с СКФ<30 мл/мин/1,73 :

https://www.hcvguidelines.org/unique-po ... impairment

Есть неофициальный вариант идти на стандартных софосбувир-содержащих схемах, но вместо целой таблетки софа пилить её пополам, однако в общем случае стоит такого варианта избегать.

Таким образом, врач правильно ориентирует Вашу мать на схему без софосбувира, но, как видите, в новейшем протоколе AASLD именно Викейры для вашей ситуации уже нет - она последний раз упоминалась в AASLD весной 2017.
[url]http://itpcru.org/2017/08/29/opublikovany-rekomendatsii-aasld-2017-po-lecheniyu-gepatita-s-na-russkom-yazyke/[/url]

Викейра хоть и не содержит соф, но имеет свои проблемы с переносимостью, связанные с гепатотоксичным паритапревир/ритонавиром - у достаточно заметного процента пациентов на Викейре скачет билирубин, что вызывает пожелтение склер глаз, а порой и всего тела! В 71 год Викейра - это тоже серьёзный риск.

врач сказала нам что викейра пак не имеет дженериков

Имеет один-единственный дженерик. Доставка под заказ ориентировочно за 30 дней. Но цена кусается - $3990 за курс 12 недель: производитель не хочет её снижать из-за эксклюзивности предложения.
Я не готов Вам навязывать такой вариант, поскольку у Вашей матери Викейра может тривиально не пойти или того хуже, а деньги Вы отдадите немалые.
Запомните главное: даже если Вашей матери дадут Викейру бесплатно по госпрограмме, то пусть мать не упирается в её приёме - если пожелтеет и трансы скакнут в >5 раз, отменяйте нафиг несмотря ни на какие увещевания.

при подтипах 1а и 1б какие еще эффективны схемы кроме викейра+/- рибаверин.

Выше дана таблица из AASLD.
Для Вашей матери эффективны и одновременно безопасны всего две схемы. В порядке приоритета:

1. 8 недель глецапревир/пибрентасвир
2. 12 недель грязопревир/елбасвир

Дженериков этих схем нет. Дженерик на гле/пиб ожидается в течение нескольких месяцев, но ни по точному сроку, ни даже по цене не сориентирую.

P. S. Хочу обратить внимание, что в связи с нефротоксичностью рибавирина его суточная дозировка у Вашей матери не может превышать 200 мг - т. е., одной капсулы в сутки!

[_Serg_]

Непростой случай, врачи нужны хорошие, терапия связана с риском. Если будет рибавирин - он добавит рисков. Генотип пересдайте в 2-3 хороших лабах, возможны ошибки. Низкий альбумин вероятно из-за почечных проблем. Вполне возможно, что Викейра лучше чем схемы с софом, но и с софом с осторожностью и тщательным наблюдением хороших врачей может быть приемлемо. По европейским рекомендациям EASL схемы с софом допускаются. Здесь на форуме в основном лечатся схемами с софом, индийскими дженериками - соф-лед, соф-дак, соф-вел. Цена таких схем порядка сотен долларов за терапию.

[Klaus]

Xanuma
Всегда такая СКФ?
Рибавирин ухудшит самочувствие.
Какой гемоглобин?

[Xanuma]

господа, во-первых благодарю Всех за оперативные ответы и живое участие.
Отвечаю на вопросы и задаю свои:

1) альбумин белок - конечно очень низкие. у нас же нефротический синдром как внепеченочное проявление гепатита С (по мнению врачей). почка вялотекуще давно воспалена но с декабря 2017 года пошло резкое ухудшение состояния почки. до этого в основном обострялся васкулит как кожное проявление гепатита, а с декабря 2017 года стала скапливаться жидкость в малом тазу, плевральных синусах, ногах и показатели полетели. тогда и стал падать белок и альбумин, взлетел креатинин и мочевина калий. еще в январе СКФ была 34, а в феврале уже 31. именно поэтому я и в отчаянии. врачи сложили руки, говорят что без излечения гепатита не могут нам помочь. но я знала и теперь уверилась с вашей помощью что и лечение гепатита для нас сопряжено с многими трудностями и рисками.

2) гемобглобин текущий 10,8 г/дл
сред сод гемоглобина 29,8 пг

3) господа еще такое вот сомнение: с 2 февраля принимаем по назначению нефролога 32 мг метипреда в день для купирования нефротического синдрома. также назначен верошпирон. эта терапия не помогает и наоборот даже. отеки усилились. белок в крови в конце января был 48. в конце февраля - 42. калий 8,1. сейчас перестали пить верошпирон, чтобы калий еще больше не провоцировать. но метипред как я прочла в двух статьях о гепатите часто усиливает вирусную нагрузку так как сам угнетает иммунный ответ на вирус. не говоря о других помочках метипреда - риск сахарного диабета, рост холестерина резкий у нас и разрающий эффект на суставы и кости (при том что у нас и так остеопороз и артроз).
как же быть с этим метипредом и гепатитом? нефролог говорит что другого лечения нефротического синдрома здесь нет. и надо лечить причину - HVC. но получается некий замкнутый круг. метипред не купирует по факту нефротический синдром и еще ухудшает и без того критическую вирусную ситуацию, так мы можем дойти и до СКФ ниже 30 когда вообще нельзя будет проводить терапию гепатита. мы в отчаянии но сами не имеем компетенции оспаривать мнение врачей. особенно принятых консилиумом.

4) касательно рибаверина: инфекционист настаивает что если подтип будет 1б то рибаверин нужен непременно.

5) уважаемый kargyraa, Вам особая признательность за такой развернутый комментарий и ссылки. я непременно доведу до сведения врача статью которую Вы порекомендовали что викейра уже не так предпочтительна как более новые схемы. посмотрим что она скажет. Вы вероятно медик прошу уточнить верны ли мои догадки и если так то как можно было бы в том или ином случае обращаться к Вам напрямую за советом. здесь не нахожу пока возможности писать в личку. может она есть и я просто не вижу.

6) уважаемый Костян40. спасибо за Ваши советы. у нас как раз есть возможность достать из США оригинальный харвони (соф+ледипасвир) по приемлемой цене но вот теперь получается что он нам просто не подходит.
ситуация отчаянная тем что огромной суммы на оригинальные препараты нет, бесплатно вероятно не дадут быстро, а с дженериками проблема из-за их фактического отсутствия.
Отчаянность именно в том, что как верно итого поступить непонятно. Как выше указала показатели падают очень быстро а организовать лечение также быстро пока просто физически не выходит. буду на этой неделе мучить врача чтобы найти решение/реальные варианты, но пока его просто не предвидится.

сегодня/завтра узнаю подтип (букву) и выложу здесь

[Klaus]

Xanuma
Фиброз 2)) Пока есть время на поиски правильной тактики.
Думаю, надо в ПЕРВУЮ очередь заняться почками... трансы очень хорошие... распада клеток печени нет))
УЗИ б.полости есть?
Гем более менее хороший для такой картины с почками.

[kargyraa]

4) касательно рибаверина: инфекционист настаивает что если подтип будет 1б то рибаверин нужен непременно.

Согласно протоколам, с учётом СКФ<30 мл/мин/1,73 м², в порядке предпочтения предлагаются следующие схемы.
При генотипе 1а:

1. 8 недель глецапревир/пибрентасвир без рибавирина
2. 12 недель грязопревир/елбасвир + 200 мг рибавирина
3. 12 недель Викейра Пак + 200 мг рибавирина (схема из устаревшей версии протокола AASLD)

При генотипе 1b:

1. 8 недель глецапревир/пибрентасвир без рибавирина
2. 12 недель грязопревир/елбасвир без рибавирина
3. 12 недель Викейра Пак без рибавирина (схема из устаревшей версии протокола AASLD)
4. 12 недель [url=http://www.229877.com/article/2017/0309/37327.html]Ximency[/url] ([url=http://www.hcv-trials.com/showStudy.asp?Study=53]беклабувир/даклатасвир/асунапревир[/url]) без рибавирина - схема из японского протокола, искать у специализирующихся на медтуризме в Японию
5. при отсутствии вирусных мутаций резистентности также возможна неоптимальная схема 24 недели даклатасвир+асунапревир без рибавирина (из российского протокола МАСОИ2017)

В России на подтип 1b приходится 90% случаев заражения генотипом 1. Если у Вашей матери именно 1b, то никакой рибавирин ей не нужен, тем паче в её состоянии!

я непременно доведу до сведения врача статью которую Вы порекомендовали что викейра уже не так предпочтительна как более новые схемы. посмотрим что она скажет.

Забыл уточнить, что, к сожалению, более продвинутые схемы гле/пиб и гряз/елбас недоступны не только в дженериках, но даже и в оригиналах в российских аптечных сетях. Нужные Вашей матери препараты возможно приобрести только в виде оригиналов из-за границы.
В российских аптеках для Вашей матери нет ничего продвинутее Викейры Пак.
В Германии цены на оригиналы такие:

• 8 недель Maviret (глецапревир/пибрентасвир) - 35 000 евро
• 12 недель Zepatier (грязопревир/елбасвир) - 33 000 евро

Знаю, что в Россию тащат оригинальный Zepatier, предназначенный для индийских пациентов, за $10500.
Дженерик на Maviret будет, но не прямо сейчас, а в течение нескольких месяцев.

Вы вероятно медик прошу уточнить верны ли мои догадки и если так то как можно было бы в том или ином случае обращаться к Вам напрямую за советом. здесь не нахожу пока возможности писать в личку. может она есть и я просто не вижу.

Нет, я не медик. Но тему по вирусным гепатитам знаю очень хорошо и если что-то по ней пишу, то отвечаю за свои слова.
У Вас откроется личка после написания третьего сообщения на форуме - тогда сможете через неё обратиться к любому интересующему Вас форумчанину.

Конкретно по нефрологии что-то советовать не возьмусь - не моя тема. Увязывать решение нефрологических проблем с излечением гепСа тоже не берусь: конкретно по гепСу у Вашей матери нет ни цирроза, ни активного воспаления печени (трансы почти нормальные). Может, кивая на гепС, врачи хотят обосновать отказ в пересадке почки?
Сейчас пересаживают органы и при активном ВГС. А само лечение ВГС можно провести без лишней спешки при более безопасном состоянии организма, уже после пересадки почки. Пересаженная почка переживёт несколько месяцев соседства с гепСом - до выхода нужного безсофосбувирного дженерика.

[Xanuma]

В России на подтип 1b приходится 90% случаев заражения генотипом 1. Если у Вашей матери именно 1b, то никакой рибавирин ей не нужен, тем паче в её состоянии!
[/quote]

только что получила результат анализа: установили подтип 1b.

Забыл уточнить, что, к сожалению, более продвинутые схемы гле/пиб и гряз/елбас недоступны не только в дженериках, но даже и в оригиналах в российских аптечных сетях. Нужные Вашей матери препараты возможно приобрести только в виде оригиналов из-за границы.
В российских аптеках для Вашей матери нет ничего продвинутее Викейры Пак.
[/quote]

выходит раз доступа к дорогим немецким препаратам у нас нет, то наш единственный вариант это викейра пак? из всех ваших постов делаю вывод, что харвони нам однозначно противопоказан из-за возраста и статуса а не из-за особенности подтипа?
почему уточняю, потому как просто к харвони есть доступ, возможность купить оригинал недорого.

Нет, я не медик. Но тему по вирусным гепатитам знаю очень хорошо и если что-то по ней пишу, то отвечаю за свои слова.
У Вас откроется личка после написания третьего сообщения на форуме - тогда сможете через неё обратиться к любому интересующему Вас форумчанину.
[/quote]

мы как писала конечно будем пытаться получить бесплатно этот препарат, но опасаюсь что это будет долго и возможно мучительно непросто. Вы писали об аналоге викейры который стоит гдето 4000 долл. правильно понимаю, что если бы мы решились сами покупать то вы могли бы оказать содействие в приобретении или дать контакт честного продавца? курс викейры это 520 тр. а 4000 долл это вполовину меньше. резон есть если речь о честном препарате-дженерике.


Конкретно по нефрологии что-то советовать не возьмусь - не моя тема. Увязывать решение нефрологических проблем с излечением гепСа тоже не берусь: конкретно по гепСу у Вашей матери нет ни цирроза, ни активного воспаления печени (трансы почти нормальные). Может, кивая на гепС, врачи хотят обосновать отказ в пересадке почки?
Сейчас пересаживают органы и при активном ВГС. А само лечение ВГС можно провести без лишней спешки при более безопасном состоянии организма, уже после пересадки почки. Пересаженная почка переживёт несколько месяцев соседства с гепСом - до выхода нужного безсофосбувирного дженерика.
[/quote]

да нам и не заикался никто ни разу о пересадке. у мамы был перелом в прошлом году. врачи отказались даже остеосинтез делать так как боялись в принципе ее класть на операционный стол. по этой же причине отказались эндопротезирование делать хотя суставы уже разрушены и она не ходит изза этого. к ней прикоснуться бояться а о какой-либо операции никто и слышать не хочет: от рядовых врачей до зав отделением. все хотят чтобы мы почку стабилизировали как-то сами. а они в стороне постоят подождут. А вы что-то знаете о воздействии метипреда на уровень вирусной нагрузки? верно ли то что я читала о том что он имеет большой риск увеличения вирусной нагрузки?

спасибо Вам еще раз безмерное!

[Xanuma]

Xanuma
Фиброз 2)) Пока есть время на поиски правильной тактики.
Думаю, надо в ПЕРВУЮ очередь заняться почками... трансы очень хорошие... распада клеток печени нет))
УЗИ б.полости есть?
Гем более менее хороший для такой картины с почками.

УЗИ брюшной полости есть. Ставят асцит. В середине января уровень жидкости в малос тазу был 7 см. в плевральных синусах - 4 см. чисто зрительно ноги все более и более отекают и стали отекать уже не только голени но и бедра и область малого таза... Тактика первичная вроде уже появилась а вот теперь загвоздка - найти и суметь получить само лекарство (дорого) и просто вовремя эту терапию начать ибо вижу что день ото дня организм сдает

[Klaus]

Xanuma
У вас сейчас главная проблема - ПОЧКИ!!
Но Вы увлеклись поиском лекарств от гепса!
Вам надо все силы именно уделить проблемам почек - найти хорошего нефролога, лучшие лекарства...
а так--- можно потерять человека))
Пишу прямо - у вас нет времени на долгие раздумья... Извините...

[Xanuma]

У вас сейчас главная проблема - ПОЧКИ!!
Но Вы увлеклись поиском лекарств от гепса!
Вам надо все силы именно уделить проблемам почек - найти хорошего нефролога, лучшие лекарства...
а так--- можно потерять человека))
Пишу прямо - у вас нет времени на долгие раздумья... Извините...

Так ведь я того же мнения. и мы наблюдаемся у нефролога постоянно, не вылазим от него. и учреждение - которое считается лучшим в нашем городе. и решение о лечении нам принимал не 1 врач а консилиум с участием зав отд. доктора наук и тд. и лечение нам нефролог назначил как я писала - 32 мг метипреда. в конце месяца опять сдача анализов и к ней на прием. и так уже который месяц. только 32 мг метипреда мы начали пить в начале февраля и был белок 48 а в начале марта белок 42 и отеки больше стали. и чувствовать себя хуже стали. но тактики врач не сменил. и я бью тревогу как могу, но она твердит что другого лечения нет и пока не устраним причину в виде геп С улучшения ждать навпряд ли можно. вот я и мечусь меж 2 огней...

[Klaus]

Xanuma, везите в Москву маму - к светилам нефрологии))

[kargyraa]

выходит раз доступа к дорогим немецким препаратам у нас нет, то наш единственный вариант это викейра пак? из всех ваших постов делаю вывод, что харвони нам однозначно противопоказан из-за возраста и статуса а не из-за особенности подтипа?
почему уточняю, потому как просто к харвони есть доступ, возможность купить оригинал недорого.

Вирусологически схема соф/лед (Харвони) вполне применима при генотипе 1b. Главный минус соф/леда в том, что данная схема не пангенотипична. Но ведь и Викейра с Зепатьё непангенотипичны. Однако софосбувир-содержащие комботаблетки как то Харвони (соф/лед), соф/вел, соф/вел/вокс строго противопоказаны Вашей маме ввиду того, что в них нельзя уполовинить дозу конкретно нефротоксичного софа.
Вашей матери если же и идти на софосбувире, то в половинной дозировке, а это можно сделать только на схемах, где софосбувир идёт отдельной монотаблеткой: гле/пиб+соф, Зепатьё+соф, Викейра+соф, дак+асун+соф, дак+соф. Но меня перспектива применения софа сама по себе напрягает, потому что в AASLD указано следующее:
Sofosbuvir-Based Regimens
Safe and effective doses of sofosbuvir in persons with an eGFR <30 mL/min have not been established.
Notably, there was progressive deterioration of renal function and related symptoms in patients with an eGFR <30 mL/min, suggesting the need for close monitoring of these patients. In summary, patients with low baseline renal function have a higher frequency of anemia, worsening renal dysfunction, and more severe adverse events
Безопасные и эффективные дозы sofosbuvir у лиц с СКФ<30 мл/мин не были установлены.
Примечательно, что прогрессирующее ухудшение функции почек и связанных с ними симптомов у пациентов с СКФ<30 мл/мин, что указывает на необходимость тщательного мониторинга этих пациентов. Таким образом, пациенты с низкой базой почечной функции имеют более высокую частоту анемии, ухудшение почечной дисфункции и более серьезные побочные эффекты

А вы что-то знаете о воздействии метипреда на уровень вирусной нагрузки? верно ли то что я читала о том что он имеет большой риск увеличения вирусной нагрузки?

Преднизолон плохо совместим с NS3-ингибиторами старого поколения как то симепревир, асунапревир, паритапревир/ритонавир (из Викейры).

Вам крайне желательны актуальные по AASLD глецапревир/пибрентасвир либо грязопревир/елбасвир - в них NS3-ингибиторы нового поколения глецапревир и грязопревир, полностью совместимые с преднизолоном.