Краткое содержание
00:07 Введение и представление экспертов
• Приветствие участников и благодарность за участие.
• Представление аудитории: молодая аудитория и опытные специалисты.
• Представление экспертов: Шушана Арамовна Ягоян и Осиягидовна Алиева.
02:00 История пациентки
• Пациентка среднего возраста с ожирением и узловым зобом.
• Пациентка обращалась к нескольким эндокринологам, но не получала должного лечения.
• Пациентка акцентирована на проблеме узлового зоба, несмотря на другие проблемы со здоровьем.
03:50 Проблемы пациентки
• Пациентка потеряла мужа из-за нейроэндокринной опухоли.
• Пациентка принимает витамины по рекомендации подруги.
• Пациентка эпизодически измеряет артериальное давление и принимает коптоприл.
06:37 Сложности лечения
• Пациентка с высшим экономическим образованием и доступностью медицинской помощи.
• Вопрос о том, как сделать так, чтобы пациентка закрепилась за врачом.
• Обсуждение назначения агонистов ГПП и их влияния на узловой зоб.
08:31 Диагностика предиабета
• Пациентка имеет предиабет и повышенный уровень гликемии.
• Прогрессирование предиабета может привести к диабету через 10 лет.
• Интерактивное голосование по выбору теста для диагностики предиабета.
10:24 Результаты голосования
• Обсуждение результатов голосования и клинических рекомендаций.
• Гликированный гемоглобин как критерий предиабета.
• Важность глюкозотолерантного теста для диагностики предиабета.
15:04 Терапия предиабета
• Вопрос о необходимости терапии для пациентки с предиабетом.
• Возможные варианты: изменение образа жизни или медикаментозная терапия.
• Обсуждение исследований и рекомендаций по лечению предиабета.
15:58 Медикаментозная терапия
• Предиабет требует изменения образа жизни и медикаментозной терапии.
• Рекомендации по использованию глитазонов, метформина, ингибиторов альфа-1 глюкозидазы и других препаратов.
• Исследования, подтверждающие эффективность этих препаратов.
17:48 Результаты голосования
• 44% участников проголосовали за изменение образа жизни и физическую активность.
• 41% выбрали метформин.
• 3% предложили другие методы, такие как агонисты ГПП и ингибиторы DPP4.
20:34 Метформин и его формы
• Обсуждение различных форм метформина и их преимуществ.
• Пролонгированный метформин как предпочтительный выбор.
• Исследования, подтверждающие эффективность пролонгированного метформина.
22:26 Сравнение с балонированием
• Исследование, сравнивающее балонирование и терапию метформином.
• Метформин показал сопоставимые результаты с балонированием.
• Обсуждение необходимости терапии для пациентов с предиабетом и коморбидными состояниями.
24:18 Роль кардиолога
• Кардиолог обсуждает важность правильной постановки диагноза и терапии.
• Фокус на нарушении липидного обмена и артериальной гипертензии.
• Проблемы с приверженностью к терапии у пациентов с предиабетом и коморбидными состояниями.
28:02 Классификация гиперхолестеринемии и дислипидемии
• Гиперхолестеринемия диагностируется при повышенном уровне общего холестерина.
• Дислипидемия включает изменения в соотношении фракций липидов.
• Классификация Фредриксона адаптирована для клинической практики.
28:58 Типы дислипидемии и МКБ
• Типы дислипидемии: 2а изолированное повышение ЛНП холестерина и 2б сочетанное повышение ЛНП и триглицеридов.
• МКБ: Е78.0 чистая гиперхолестеринемия и Е78.2 смешанная дислипидемия.
• Важность кодировки по МКБ для учета пациентов с преддиабетом и диабетом.
30:52 Показатели липидного профиля и сердечно-сосудистый риск
• Вопрос о важности различных показателей липидного профиля для стратификации риска и выбора терапии.
• Клинические рекомендации 2023 года: переход от шкалы SCORE к SCORE2, важность оценки не-ЛВП холестерина.
• Липопротеин амалая как генетически детерминированный показатель.
33:40 Коэффициент атерогенности и ЛВП
• Коэффициент атерогенности не используется в клинических рекомендациях.
• ЛВП холестерин важен для расчета не-ЛВП холестерина, но не является целью терапии.
• Целевые значения параметров липидного профиля различаются в зависимости от сердечно-сосудистого риска.
35:31 Оценка сердечно-сосудистого риска
• Важность оценки сердечно-сосудистого риска для выбора терапии.
• Шкала SCORE2 используется для оценки риска, но не всегда корректно.
• Диагностика субклинического атеросклероза и дуплексное сканирование для пересмотра риска.
38:23 Терапевтическая тактика
• Цели по ЛНП холестерину и триглицеридам в зависимости от риска.
• Немедикаментозные меры и медикаментозная терапия при необходимости.
• Комбинированная терапия статинами и эзетимибом для минимизации побочных эффектов.
40:17 Витамины и БАДы
• Пациентка получает витамины от блогера в дозе 10,000 международных единиц.
• Анализ показал недостаточность витамина D.
• Вопрос о необходимости ежедневного приёма БАДов или лекарственных препаратов.
41:11 Роль витамина D в метаболическом синдроме
• Витамин D важен на любом этапе формирования метаболического синдрома.
• Терапия витамином D не излечивает предиабет и не предотвращает диабет.
• Витамин D может влиять на инсулинорезистентность и массу тела.
42:07 Исследования и рекомендации
• Исследования показывают, что витамин D не снижает риск диабета у пациентов с предиабетом.
• Терапия витамином D эффективна при дефиците, но не при нормальном уровне.
• Гендерных и возрастных различий в уровне обеспеченности витамином D нет.
43:57 Терапия и поддерживающие дозы
• Пациентка нуждается в терапии витамином D.
• Поддерживающая доза для пациентов с ожирением может быть выше.
• 10,000 международных единиц витамина D безопасны и эффективны.
46:46 Формы витамина D
• Витамин D в таблетках также эффективен, как и другие формы.
• Таблетированные формы могут быть предпочтительны для пациентов с проблемами печени.
• Приём БАДов не рекомендуется для лечения дефицита витамина D.
48:37 Витамин K2 и его роль
• Витамин K2 не рекомендуется для рутинного назначения при лечении дефицита витамина D.
• Витамин K2 может быть полезен для пациентов с синдромом мальабсорбции и вегетарианцев.
• Комбинированная терапия витамином D и K2 может быть необходима в определённых случаях.
50:30 Психологический аспект
• Пациентка не смогла следовать рекомендациям из-за занятости и других причин.
• Психологические интервенции могли бы помочь изменить поведение пациентки.
• Недостаток информации о психологическом статусе пациентки усложняет задачу.
53:17 Обращение за третьим мнением
• Пациентка обесценила предыдущих врачей, чтобы получить третье мнение.
• Недостаток информации и отсутствие доверия к врачам.
• Важно изучить отношение пациентки к болезни и лечению.
54:13 Отношение к здоровью
• Здоровье не является ценностью для пациентки.
• Проблемы с доверием к себе и своим чувствам.
• Два типа отношения к болезни: тревожный и анозогнозический.
56:05 Отношение к лечению
• Низкая комплаентность и самолечение.
• Подозрительность и недоверие к врачам.
• Влияние негативного опыта лечения мужа на собственное лечение.
57:02 Эмоциональное состояние
• Выраженная тревожность и аффективная загруженность.
• Страх собственной смерти после смерти мужа.
• Ожидание от врачей ответа без принятия решений.
57:55 Замкнутый круг
• Пациентка не задерживается у врачей из-за тревоги.
• Важно помочь осознать неэффективность избегающего поведения.
• Профессиональная уверенность врача и разделение ответственности.
58:51 Легализация чувств
• Признание нормальности переживаний пациентки.
• Вопросы открытого характера для извлечения идей пациента.
• Помощь в определении критериев принятия решений.
1:01:37 Возвращение пациентки
• Пациентка вернулась с мамой для обсуждения лечения.
• Мама имеет диабет и ожирение, что ухудшает состояние пациентки.
• Лечение включает метформин и другие препараты.
1:03:31 Терапия и риски
• Мама получает терапию для диабета и сердечно-сосудистых осложнений.
• Низкий уровень витамина D и повышенный паратиреоидный гормон.
• Высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентки.
1:05:26 Диагностика и терапия
• Определение профиля артериального давления и дислипидемии.
• Терапия по артериальной гипертензии и дислипидемии.
• Необходимость дальнейшего обследования и лечения.
1:07:17 Инициация терапии у пациентов с дислипидемией
• Пациенты с дислипидемией часто имеют тяжелые заболевания и побочные эффекты.
• Начинать терапию следует с малых доз, чтобы избежать неадекватной терапии.
• Психологический аспект: пациенты могут чувствовать, что терапия неэффективна, несмотря на низкие дозы.
1:08:14 Дефицит витамина D и мышечные симптомы
• Дефицит витамина D часто связан с мышечными симптомами при терапии статинами.
• Коррекция дефицита витамина D может помочь справиться с мышечными симптомами.
• Важно помнить о возможных побочных эффектах и корректировать терапию при необходимости.
1:09:09 Оценка сердечно-сосудистого риска у пациентов с диабетом
• Пациенты с диабетом имеют высокий или очень высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний.
• Важно учитывать артериальную гипертензию и другие факторы при оценке риска.
• Пациенты с диабетом первого типа могут иметь низкий риск, но большинство имеют высокий или очень высокий риск.
1:10:05 Варианты терапии для пациентов с диабетом
• Обсуждение различных вариантов терапии: увеличение дозы статинов, добавление ингибиторов натрий-глюкозных котранспортеров, инсулинотерапия, агонисты ГПП-1, глиниды.
• Важно учитывать доступность и эффективность различных препаратов.
• Решение о терапии должно быть индивидуальным и учитывать все факторы.
1:11:55 Ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров
• Ингибиторы натрий-глюкозных котранспортеров могут быть полезны для пациентов с диабетом.
• Они влияют на постпрандиальную гипергликемию и имеют плеотропные эффекты.
• Важно выбирать препараты, которые не повышают риск остеопороза и переломов.
1:16:34 Диабетическая полинейропатия и дефицит витамина B12
• Диабетическая полинейропатия может быть связана с дефицитом витамина B12.
• Метформин может вызывать дефицит витамина B12, особенно при длительной терапии.
• Важно оценивать уровень витамина B12 у пациентов с диабетом и метформином.
1:19:26 Клинические рекомендации по дефициту витамина B12
• Клинические рекомендации по недостаточности витамина B12 будут опубликованы в 2023 году.
• Диагностика должна основываться на клинической картине, а не на лабораторных данных.
• Пациентам из групп высокого риска рекомендуется лечение, независимо от уровня витамина B12.
1:20:22 Терапия витамином B12
• Рекомендуется пероральный прием больших доз витамина B12.
• Длительность терапии должна быть не менее 3 месяцев.
• Вопрос о необходимости цитофлавина и целесообразности выявления дефицита B12.
1:21:19 Гиполипидемическая терапия
• Обсуждение влияния высокого уровня триглицеридов на сердечно-сосудистый риск.
• Вопрос о применении фибратов для лечения диабетической ретинопатии.
• Публикация в журнале "Русский медицинский журнал" о результатах экспертного совета.
1:23:08 Вопросы и ответы
• Обсуждение выбора между статинами и фибратами.
• Важность коррекции уровня холестерина и триглицеридов.
• Вопрос о сложности лечения пациентов с диабетом и их родственников.
1:25:58 Мифы и реальность молодого врача
• Обсуждение мифов, с которыми сталкиваются молодые врачи.
• Миф о том, что врачи лечат только тело, игнорируя чувства пациента.
• Пример пациента с психосоматическим симптомом, связанным с личными проблемами.
1:30:39 Разные подходы к лечению
• Разные группы пациентов требуют разных подходов к лечению.
• Примеры групп пациентов: тревожные, депрессивные, агрессивные, астонизированные.
• Важность индивидуального подхода к каждому пациенту.
1:32:31 Благодарность пациентов
• Пациенты могут не быть благодарны врачам.
• Причины формирования образа врага в лице врача: страх, поиск виновного, нарушение условий комфортности.
• Важность эффективного взаимодействия с пациентами, особенно на первом визите.
1:33:28 Трудные пациенты
• Миф о том, что нет трудных пациентов.
• Психология помогает развивать коммуникативные навыки врачей для работы с трудными пациентами.
• Важность изучения и подходов к трудным пациентам.
1:34:23 Статистика и выгорание врачей
• Врачи умирают раньше своих пациентов на 15-20 лет.
• Средняя продолжительность жизни врачей составляет 54 года.
• 80% медицинских работников страдают от профессионального выгорания.
• Уровень суицидов среди врачей выше, чем среди военных.
1:35:19 Трудные пациенты
• Трудные пациенты существуют и могут быть причиной выгорания врачей.
• Стероидные демонстративные пациенты требуют много внимания и могут обесценивать работу врача.
• Пожилые пациенты склонны к ипохондрии и требуют особого подхода.
• Врачи, болеющие сами, могут мешать лечению и склонны к самолечению.
1:39:05 Стадии выгорания
• Выгорание начинается с энтузиазма, затем следует стадия усталости и хронических симптомов.
• Завершается кризисом и истощением, что может угрожать здоровью и карьере.
• Онлайн-диагностика помогает определить уровень выгорания и принять меры.
1:41:51 Идеальный пациент
• Идеальный пациент для врача — здоровый и малоосведомленный в медицинских вопросах.
• Важно, чтобы пациент верил в силы врача и выполнял назначения.
• Отсутствие ипохондрии и готовность к сотрудничеству также важны.
1:43:56 Заключение и приглашение на конференцию
• Благодарность экспертам и компаниям, участвовавшим в мероприятии.
• Приглашение на конференцию по эндокринологии в апреле.
• Создание Telegram-канала для дискуссий и информационных сообщений.
1:49:03 Психологические особенности и чувство вины
• Пациенты с ожирением часто не ведут дневники.
• Чувство вины не является экологичным методом воздействия на поведение.
• Длительная психокоррекционная работа помогает осознать неэффективность поведения.
1:50:56 Индекс коронарного кальция
• Индекс коронарного кальция помогает оценить субклинический атеросклероз.
• Используется у пациентов с промежуточным риском и без семейного анамнеза.
• Не рекомендуется у пациентов на гиполипидемической терапии.
1:51:53 Терапия сахарного диабета
• Пациенту 70 лет с диабетом 2 типа рекомендуется пересмотреть терапию.
• Возможно, стоит рассмотреть комбинацию метформина и ингибитора DPP4.
• Нейропатия не связана с дефицитом B12.
1:52:48 Боли в мышцах при приеме статинов
• Боли в мышцах могут быть вызваны миалгией или миопатией.
• Важно различать эти состояния и исключить истинную непереносимость статинов.
• Бемпедоевая кислота может быть альтернативой для пациентов с непереносимостью статинов.
1:56:35 Рекомендации для пациентки с предиабетом
• Уровень глюкозы 5,9-6,3 ммоль/л указывает на предиабет.
• Рекомендуется терапия метформином и изменение образа жизни.
• Статины не показаны в данном случае.
1:58:29 Проблемы с анализом липидограммы
• При мутной сыворотке крови анализы могут быть недостоверными.
• Важно использовать метод прямой тетрации для измерения уровня триглицеридов.
• Лаборатории должны иметь необходимые реактивы для точного анализа.
2:00:21 Использование индекса HOMA
• Индекс HOMA определяет чувствительность тканей к инсулину.
• Инсулинорезистентность рассчитывается как отношение глюкозы к инсулину.
• Важно использовать инсулин в микроединицах для точного анализа.
2:01:16 Инсулинорезистентность и её диагностика
• Инсулинорезистентность может быть у пациентов с ожирением, диабетом 2 типа, диабетом 1 типа и синдромом поликистозных яичников.
• Терапия метформином и глитозонами эффективна для лечения инсулинорезистентности.
• Агонисты ГПП-1 также могут влиять на инсулинорезистентность.
2:03:11 Диагностика узлов щитовидной железы
• Не всем пациентам нужно выполнять ТАП узла щитовидной железы.
• Важно учитывать клинические рекомендации и историю пациента.
• Пункционная биопсия может быть необходима для диагностики и лечения узлов.
2:05:05 Терапия гипертриглицеридемии
• В российских рекомендациях нет приоритетности между фибратами и чистой козопентаеновой кислотой.
• В тяжёлой гипертриглицеридемии рассматриваются оба препарата.
• Доказательная база различается, но нет строгого алгоритма назначения.
2:06:01 Терапия витамином D и K2
• Комбинация витамина D и K2 пока нецелесообразна из-за отсутствия доказательной базы.
• Пациенты с синдромом мальабсорбции и вегетарианцы могут нуждаться в такой комбинации.
• Для других пациентов лечение дефицита витамина D проводится только поликальциферолом.
2:06:58 Гиполипидемическая терапия у женщин до 40 лет
• Статины назначаются с 40 лет, но урсодезоксихолевая кислота может использоваться у женщин до 40 лет.
• Важно учитывать генетические факторы и контрацепцию при назначении гиполипидемической терапии.
• Урсодезоксихолевая кислота имеет чёткие показания и используется для коррекции состояний, позволяющих инициировать гиполипидемическую терапию.
2:10:42 Работа с трудными пациентами
• Трудные пациенты часто приходят парами, и важно определить, кто из них является пациентом.
• Необходимо грамотно использовать силу активного участника общения, чтобы не попасть в ловушку триангуляции.
• Важно сохранять нейтральную позицию и не отвергать никого из участников.
2:13:34 Глюкозотолерантный тест при ожирении
• Глюкозотолерантный тест не всегда необходим при ожирении второй степени.
• Если у пациентки был гестационный диабет или наследственность по диабету, тест может быть показан.
• Дополнительные вводные могут расширить показания для проведения теста.
2:14:31 Глюкозотолерантный тест и нутрициолог
• Глюкозотолерантный тест может быть необходим для оценки уровня глюкозы.
• Нутрициолог может помочь в снижении веса и работе с психологом.
• Дополнительное обследование может быть необходимо для уточнения состояния пациента.
2:15:28 Лечение дефицита витамина D при гиперпаратиреозе
• При вторичном гиперпаратиреозе восполняют дефицит витамина D.
• При первичном гиперпаратиреозе и дефиците витамина D с гиперкальцемией средней степени тяжести, препараты витамина D могут быть назначены.
• В тяжелых случаях дефицит витамина D и гиперкальцемия требуют радикального лечения.
2:16:24 Пример терапии витамином D
• Пациентка получает терапию витамином D в дозе 7500 МЕ в день.
• Уровень витамина D37 нг/мл, гинеколог рекомендует увеличить дозу до 30 капель в день и добавить альфакальцидол.
• Вопрос о целесообразности такой терапии остается открытым.
2:17:19 Полипрагмазия и эмоциональная реакция пациентов
• Добавление новых препаратов к существующей терапии может вызвать негативную реакцию у пациентов.
• Важно готовность молодого врача к эмоциональной реакции пациента.
• Понимание и принятие эмоций пациента помогает добиться успеха в лечении.
2:20:08 Отношение кардиологических пациентов к полипрагмазии
• Кардиологические пациенты негативно реагируют на увеличение количества препаратов.
• Пациенты часто отказываются от статинов и гиполипидемической терапии.
• Важно проводить беседы и использовать комбинированные препараты для снижения риска отказа от терапии.
2:22:01 Назначение метформина при диабете 1 типа
• Метформин не является абсолютным противопоказанием при диабете 1 типа.
• Диабет 1 типа у пациентов с ожирением рассматривается как диабет на фоне ожирения.
• Метформин можно назначать, но это не исключает инсулинотерапию.
2:22:55 Заключение и обратная связь
• Благодарность участникам и слушателям за участие.
• Призыв к обратной связи о полезности встречи и необходимости таких мероприятий.
2154
а через два часа после еды ( творог, кофе и кулич с сметаной и вареньем) - сахар 5,8 
да, такое есть.