В РФ опубликованы новые рекомендации по диагностике и лечени

[kargyraa]

Рекомендации левым ухом писаны. Чего стоит фраза:

Вирус гепатита С (ВГС) был открыт более 20 лет назад

В 1997 г. его открывали, что ли? Из статьи какого года дохтура копипистили?

Но это ещё не всё! Нашёл как минимум одну вреднющую рекомендацию по схеме ПВТ, следование которой облегчит кошелёк на без малого лям рублей при исчезающе низкой эффективности!
Отечественный Минздрав предлагает 3-ий генотип лечить схемой Викейра Пак + рибавирин Да-да, без софосбувира!
У Викейры+рбв эффективность - от силы 50%, у Викейры без рбв - 10%, причём в обоих случаях - на выборке из ранее ничем не леченных (даже интерферонами) и без цирроза! Отечественные же чудаки в белых халатах её предлагают (таблица 15) как схему перелечивания после неудачи на соф+(пэги)+рбв! Причём чудаки предлагают "троечникам" глотать Викейру вместе с дасабувиром, при генотипе 3 полностью бесполезным!
Дебилы, глядь!

[kargyraa]

Задрал Минздрав своим "электровеником" - Викейрой. Пихают это во все щели, несмотря на отрицательную доказательную базу, даже лицам с CTP C при том, что входящий в состав Викейры паритапревир/ритонавир очень гепатоксичен и по данным FDA вызывал смерти у циррозников.
Интересно, сколько бабла AbbVie занесла Минздраву РФ за этот узаконенный беспредел?

[kargyraa]

Че-то я тоже начал склоняться к соф+дак, разница в 10 тыс грн не маленькая))

Соф/велу безусловно стоит отдать предпочтение при "троечном" циррозе.
При Ф0 и ранее нелеченности разница между препаратами не столь большая, а финансовый вопрос имеет значение. Но надо иметь ввиду, что даклатасвир - очень слабый для генотипа 3 ингибитор. Председатель австралийского клуба покупателей дженериков Джеймс Фримен за неделю до EASL2017 анонсировал доклад с собственной статистикой лечения пациентов дженериками. Согласно этому докладу, при терапии ГТ3 соф+даком надо продлеваться до 16 недель:
I treat all my GT3s for a minimum of 16 weeks Sof/Dac as 12 weeks is really a bit short. We will be presenting that data at EASL next week.
[url]http://fixhepc.com/forum/gt3/1545-contingency-plan.html#24203[/url]

И что мы видим?

• ГТ3 без цирроза: 12 недель соф/вел или 16 недель соф+дак
  ГТ3 с циррозом: 12 недель соф/вел+рбв или 24 недели соф+дак+рбв

При таких параметрах экономичность соф+дака на "тройке" даже при отсутствии цирроза не столь очевидна. С другой стороны, пролонгирование ПВТ соф+даком до 16 недель при отсутствии цирроза, вопреки рекомендациям EASL2016 - это уже некий перфекционизм. В первом приближении базовый 12-недельный курс соф+дака даёт результат в ≈90% случаев.
Если ранее ничем не лечились, шансы отделаться малой кровью выше. Если есть неудачный интерферон-опыт - надо думать. Особо въедливые перед ПВТ анализ на вирусные мутации резистентности сдают.

[Костян40]

Подскажите еще когда надо сдавать ПЦРы для контроля?

Спустя 6 недель ПВТ: ПЦР РНК качество, АлАТ, АсАТ.
Далее по ситуации: если в этой отчётной точке достигнете "-" и трансы придут в норму, то можно будет ничего больше не сдавать вплоть до контрольной точки УВО12.
Соф+дак - медленная схема для ГТ3. Шансов на БВО при этой схеме (получить "минус" после 4-ой недели ПВТ) - меньше 70%. Так что сдаться на экваторе будет показательнее.

Получил ультра минус на 2 нед терапии соф дак, и трансы пришли в норму!!! С исходными данными по вена порта-17мм, селезёночная-12мм!!
Ну правда фиброскан упорно ф1 (4-9кПа)показывает!!

[kargyraa]

Получил ультра минус на 2 нед терапии соф дак, и трансы пришли в норму!!!

Так а в чём возражение? Я же указал, что БВО на соф+даке достигает менее 70% "троечников", но достигают же!
С зависимостью УВО от динамики вирусологического ответа вообще много странного. Хотя в реальной практике безинтерфероновых ПВТ в среднем больше возвратов у лиц, не достигших БВО, но бывает и такое:

да самая первая это пеги и рибы----не ответ сразу
после КИ
1соф и рибы 12 недель ---ответ сразу после недели после пвт сразу плюс
2соф рибы пеги12 недель------------ответ сразу после недели после пвт сразу плюс

[url]http://www.hcv.ru/forum/viewtopic.php?p=2373951#p2373951[/url]
Сейчас на Жёлтом ведёт дневник жена одного "троечника"-рецидивиста, по настоянию районного врача перелечивающегося после 12 недель соф+дака почти тем же самым - 12 неделями соф+дак+рбв. И опять БВО есть!
В инструкции к Совальди указано, что в особых случаях схему соф+рбв можно использовать в качестве поддерживающей терапии рецидивистам после неудачи на том же софе, ожидающим новых схем лечения.
Особенность софосбувира в том, что хотя эффективность схемы 48 недель соф+рбв у софосбувир-опытных ниже 30%, применение софосбувира почти всегда рано или поздно роняет ВН на терапии ниже порога детекции!

В EASL2017 должна выступать с докладом AbbVie по лобовому сравнению гле/пиба с соф+даком на ГТ3. Ожидается, что согласно докладу гле/пиб по всем параметрам получит превосходство, кроме... даже в ходе КИ на гле/пибе у "троечников" наблюдались вирусологические прорывы - на соф+даке вирусологических прорывов практически не бывает.

[Garry1406]

kargyraa
А когда ожидается выход новых рекомендаций на текущий год от EASL? Или я что-то пропустил?

[kargyraa]

Garry1406
Я не в курсе, ожидается ли на весеннем конгрессе EASL2017 выпуск новых рекомендаций - с даты прошлого конгресса (сентябрь 2016 г.) ни одного нового ВГС-препарата в ЕС или США зарегистрировано не было. По идее, сейчас в связи с официальным одобрением FDA схем соф+рбв и соф/лед для лиц с 12 лет могут быть обновлены педиатрические рекомендации, хотя EASL - организация европейская и ориентируется не на американского регулятора FDA, а на европейского EMA, а медрегистрация EMA протекает с опозданием от FDA на несколько месяцев.
Что вообще можно обновить в рекомендациях на данный момент? Вслед за выкидыванием соф+сима из схем для генотипа 1 можно выкинуть по той же причине ненадлежащей эффективности соф/лед из схем для генотипа 4, Викейру Пак из схем для генотипа 1a, соф+дак из допустимых режимов для терапии ГТ3 Ф4 и увеличить длительность ПВТ соф+даком у лиц с ГТ3 без цирроза с 12 до 16 недель, дополнить режимы лечения ГТ3 схемами соф+Зепатир (одобрена Минздравом Канады) и соф+паритапревир/ритонавир/омбитасвир±рибавирин (Викейра одобрена для ГТ3 Минздравом РФ) - обе схемы успешно прошли определённые КИ на 3-ем генотипе, показав себя сильнее соф/вела и тем более соф+дака. Но я не уверен в консенсусе медсообщества по всем этим вопросам - там же конфликты интересов начинаются, поскольку все участники EASL так или иначе сидят на грантах медкорпораций! AbbVie и Merck обвиняют в том, что они тестировали Викейру и Зепатир при ГТ3 на не очень репрезентативной выборке пациентов.
Скорее стоит ожидать новых рекомендаций EASL после регистрации соф/вел/вокса и гле/пиба, то есть, не раньше осени.

На самом деле, если следить за публикациями результатов КИ, многие рекомендации можно предсказать загодя до их утверждения. С выходом гле/пиба в августе уже можно будет ориентироваться на схему гле/пиб+соф как на схему последней надежды, хотя формально EASL не зарегистрирует такое сочетание до завершения КИ данного трипла в начале 2018 г.

[Garry1406]

kargyraa
Спасибо за подробный ответ. Значит особых изменений не будет. Меня это интересует посколько стою на распутье : закончить теру на 12-неделях или же продолжить до 16-ти недель. Все это из-за отсутствии уверенности в правильности определения генотипа. Как-то так.

[Костян40]

kargyraa
Спасибо за подробный ответ. Значит особых изменений не будет. Меня это интересует посколько стою на распутье : закончить теру на 12-неделях или же продолжить до 16-ти недель. Все это из-за отсутствии уверенности в правильности определения генотипа. Как-то так.

Мне генотип определяли в 2011г нашли 3ий! Наивный- не лечился! Так вот и я на распутье продлять хотяб еще на месяц или нет!

[smilla]

Garry1406
Что ты воткнулся в эти ЕАСЛские рекомендации? Тебе шашечки или ехать?
Костян40
С твоими Ф1 и наивностью сильно не задумывайся

[Garry1406]

smilla
Какие щашечки. Мне ехать. И знать бы где выйти.

[smilla]

Garry1406
Вот смотри - даже ЕАСЛ при 1а с опытом на пегах рекомендует 12 с риб или 24 без риб. Это, правда, для компенсированных цирозников, но Ф3 все-таки и Ф4 рядом, к тому же ты не уверен в генотипе. Понимаешь, даже ЕАСЛ признал, что предыдущие фероновые теры имеют значение, пусть и при Ф4. А у тебя их две за плечами и Ф3. Я б вообще тебе посоветовала без риб идти 24 недели, но ты даже в восемнадцати сомневаешься... Впрочем, решай сам, я тебя больше агитировать не буду.

[Garry1406]

smilla
Спасибо.

[kargyraa]

Мне генотип определяли в 2011г нашли 3ий! Наивный- не лечился! Так вот и я на распутье продлять хотяб еще на месяц или нет!

Джеймс Фримен обещал выложить в свободный доступ свой доклад с собственной статистикой терапии 3-его генотипа дженериками соф+дака после конференции EASL2017. Пока что из всего доклада он обнародовал только вывод: "трёху" без цирроза оптимально лечить 16 неделями соф+дака.
В отличие от КИ соф+дака, где лечили оригинальными препаратами идеальных пациентов, Фримен лечит реальных людей и дженериками.

Меня это интересует посколько стою на распутье : закончить теру на 12-неделях или же продолжить до 16-ти недель. Все это из-за отсутствии уверенности в правильности определения генотипа

Если лаба выдала при генотипировании сомнительный результат, надо было его пересдать в двух других лабах.
Если у Вас генотип 1b (в РФ/РБ/Укр встречается в 50% случаев), то по нему в отношении соф+дака никаких пересмотров рекомендаций не будет точно. При генотипе 1b да без цирроза независимо от числа неудачных интерфероноввых заходов - 12 недель соф+дак.
Если параноить на предмет 3-ки (40% заражений), то при условии двух возвратов на феронах имеет смысл продлеваться до 16 недель и даже докидывать рибавирин.
Но лаба могла тупануть с генотипированием не из-за наличия в штамме "тройки", а, допустим, из-за рекомбинанта 2k/1b. По белкам NS3-NS5 - это генотип 1b, а по ядру - генотип 2. Рекомбинант 2k/1b лечится соф+даком точно так же, как генотип 1b, и не требует ни рибов, ни продления.
В общем, я не вижу в Вашем случае железобетонных оснований куда-то продлеваться.

Вот смотри - даже ЕАСЛ при 1а с опытом на пегах рекомендует 12 с риб или 24 без риб. Это, правда, для компенсированных цирозников, но Ф3 все-таки и Ф4 рядом

Не выиграл, а проиграл, не 1000 ₽, а 50, не в карты, а в нарды.
Касаемо 1a EASL2016 рекомендует добавлять рибавирин при одном условии: Add ribavirin only in patients with RASs that confer high-level resistance to NS5A inhibitors at baseline if RAS testing available.
Доказано, что у Garry1406 генотип 1a (2% заражений)? Нет. Garry1406 сдавал анализ на вирусные полиморфизмы, который показал терапийно значимые NS5A-мутации? Тоже нет. Ф3 рядом с Ф4? Хорошо, а Ф2 рядом с Ф3, а... Цирроз по фиброскану в кПа имеет широчайший диапазон значений: чаще можно говорить, что Ф4 ближе к Ф3. Кстати, один из способов фармгигантов поднять статистику схемы у циррозников - набрать побольше людей с Ф4 на нижней границе шкалы Metavir, ближе к Ф3.
А если говорить на тему реального усиления ПВТ генотипа 1, то рибавирин предлагается от бедности - по уму к схемам надо ингибиторы дополнительных классов добавлять: к соф+даку - сим или асун, к Викейре - соф. Это прописано в рекомендациях EASL2016 в таблице схем второй линии.

[smilla]

Не выиграл, а проиграл, не 1000 ₽, а 50, не в карты, а в нарды.
Касаемо 1a EASL2016 рекомендует добавлять рибавирин при одном условии: Add ribavirin only in patients with RASs that confer high-level resistance to NS5A inhibitors at baseline if RAS testing available.
Доказано, что у Garry1406 генотип 1a (2% заражений)? Нет. Garry1406 сдавал анализ на вирусные полиморфизмы, который показал терапийно значимые NS5A-мутации? Тоже нет. А если говорить на тему реального усиления ПВТ генотипа 1, то рибавирин предлагается от бедности - по уму к схемам надо ингибиторы дополнительных классов добавлять: к соф+даку - сим или асун, к Викейре - соф.

Ну и о чем ваш спич относительно моих советов?
Garry1406 сомневается в своем генотипе, уточнить в процессе ПВТ не представляется возможным, наличие 1а не исключено.
ЕАСЛ рекомендует для 1а Ф4 с опытом терапии PegIFN+RBV при схеме соф+дак 12 с рибами и 24 без риб (из таблицы в рекомендациях). На мутации он не сдавал, поэтому наличие их считаем возможным.
Добавлять рибаверин я не советовала. Что к чему добавлять я в курсе.
Ну и где тут нарды?