Перелечивание после ингибиторных схем. Схемы второй и третьей линии

[JemmaVan]

kargyraa,
помогите, пожалуйста, разобраться
болеет сын(24 г)
1b. f1-F2(биопсия)
2016 г терапия даклинза+сунвепра 24 недели

минус после 4 недель
далее всегда минус

после окончания терапии +. возврат
генетический анализ NS5A обнаружено L31M. Y93H
NS%B не обнаружено
N 53 обнаружено S122N
в диспансере пока ничего не говорят
ждать
ничего особо не объясня.т
АЛТ, АСт незначительное превышение норма

какую схему нам выбрать для перелечивания?
спасибо большое заранее

[Стив]

после окончания терапии +. возврат

а через сколько после окончания терапии появился плюс?

[JemmaVan]

да через месяц
практически сразу
в январе 2017 закончил
анализ в феврале сдавал
конечно, это было неожиданностью
тем более так получилось. уезжал на практику надолго из города, в мае приехал сдавать госэкзамены, по дороге на экзамен в диспансер заехал:(
пересдавали еще в CMD
все верно. возврат

[Klaus]

JemmaVan, в новых рекомендациях ЕАСЛ 2018 года сказано:
....тройная комбинация sofosbuvir, velpatasvir и voxilaprevir появляется для повторного лечения пациентов, которые не смогли достичь SVR после курса без IFN, основанного на DAA.
Thus, the triple combination of sofosbuvir, velpatasvir and voxilaprevir appears as the treatment of choice for retreatment of patients who failed to achieve SVR after an IFN-free, DAA-based treatment course.
Ждите возможности купить эту связку препаратов (дженериков)... на форуме уже перелечиваются такой комбинацией.
Вы лечились оригиналами???
К вашей схеме нужно было добавить софосбувир и тогда бы ваш сыночек был здоров сейчас)))
Я шла на схеме соф-дак-асун! Вирус уничтожен!

[kargyraa]

kargyraa,
помогите, пожалуйста, разобраться
болеет сын(24 г)
1b. f1-F2(биопсия)
2016 г терапия даклинза+сунвепра 24 недели

минус после 4 недель
далее всегда минус

после окончания терапии +. возврат
генетический анализ NS5A обнаружено L31M. Y93H
NS%B не обнаружено
N 53 обнаружено S122N
в диспансере пока ничего не говорят
ждать
ничего особо не объясня.т
АЛТ, АСт незначительное превышение норма

какую схему нам выбрать для перелечивания?
спасибо большое заранее

Здравствуйте!
Как Вам выше написали, опрометчиво было идти на дак+асуне без софа.
Двойная NS5A-мутация на дак L31M+Y93H является сильной даже для схемы соф+дак, а для схемы дак+асун так просто фатальной! (Вирусологических неудач на дак+асуне при такой комбинации мутантов - под 100%.) NS3-мутация на асун S122N в данном случае уже ни на что не влияла, хотя в австралийской инструкции к Сунвепре указано, что на схеме дак+асун наличие S122N даже при отсутствии мутаций на дак снижает эффективность дак+асуна на 10%.
По протоколу EASL2018 Вашему сыну нужна схема, обязательно включающая в себя препарат неиспользованного у Вашего сына ранее класса NS5B-нуклеотидов софосбувир, тем паче что NS5B-мутаций не обнаружено, а также NS5A- и NS3-ингибиторы более новых поколений, чем использованные дак и асун.

• NS5A-ингибиторы:
  • велпатасвир - на полпоколения новее дака (L31M+Y93H - средняя мутация для вела);
  • пибрентасвир - на поколение новее дака и вела (в присутствии L31M+Y93H сохраняет полную вирусологическую активность).
• NS3-ингибиторы: воксилапревир и глецапревир - на поколение новее асуна (в присутствии S122N оба сохраняют полную вирусологическую активность).

1. Универсальный вариант схемы второй линии, одобренный EASL2018, - 12 недель соф+гле/пиб.
2. Уже доступный и основной вариант схемы второй линии по протоколу AASLD от 21.09.2017, также имеющийся и в EASL2018, - 12 недель соф/вел/вокс.

Учитывая отсутствие цирроза и не очень сложный профиль резистентности, Вашему сыну должно хватить и соф/вел/вокса.
Тем более что если анализ на мутации делался год назад, то с большой вероятностью NS3-мутация S122N уже заместилась "диким" штаммом.
Но можно подождать выхода дженерика гле/пиба и заходить сразу на бескомпромиссную схему. Однако ориентировочно схема соф+гле/пиб выйдет дороже.

[JemmaVan]

спасибо, спасибо ОГРОМНОЕ!!
1 1 вариант это Vosevi или его дженерик из Венесуэлы?
2. 2 вариант это Mavyret или maviret . у которого еще пока нет дженериков?

скажите, пожалуйста. уже много больных пролечились на венесуэльском дженерике? вы наблюдали таких?
здесь на форуме graboran . очень рада что все отлично у него, но у него генотип другой и мутации другие
Vosevi оригинал все равно купить не сможем, ни при каком раскладе

не слышно ничего, Индия планирует выпустить дженерики этих лекарств нового поколения?
кстати, о мутациях
так получилось, что анализы сдавали 2 раза в разных местах,
первый раз в диспансере в мае 2017 г.
вот результаты
NS3 S122 . D168
NS%B ничего
NS5A L31 и Н93

но там нам никак не хотели ни выдавать ни показывать результаты, просто ни в какую
возможно, у врача было понимание , что изначально предложили нам не самую лучшую схему , а мы по незнанию доверились
были крайне неприятные ситуации с жалобами и официальными письмами
но все равно не отдали а держали в неведении
те всю карту отсканирвали и отдали а эти анализы нет

и тогла в октябре сделали в CMD
результаты такие
Ns53 S122 N
NS5B ничего
NS5A L31 и N93H

а результаты анализа в диспансере потом получилось увидеть
все было просто и абсолютно бесплатно

обычный человеческий фактор
а теперь есть возможность их сравнить


как видите различаются по показателю Ns3 на D168

что это может означать?
может быть такое что с мая по октябрь исчезла одна мутация?

[Костян40]

Универсальный вариант схемы второй линии, одобренный EASL2018, - 12 недель соф+гле/пиб.

А какой тогда вариант схемы 3-ей линии обозначенный в названии топика?

[JemmaVan]

ведь сейчас не понять-были ли мутации ДО терапии или возникли ВО ВРЕМЯ?

[kargyraa]

1 1 вариант это Vosevi или его дженерик из Венесуэлы?
2. 2 вариант это Mavyret или maviret . у которого еще пока нет дженериков?

1. Вариант 1 - это Sovaldi+Mavyret либо их дженерики соф и гле/пиб
2. Вариант 2 - это Vosevi либо дженерик соф/вел/вокс

Вариант 2 имеется в дженериках,
вариант 1 пока отсутствует.

скажите, пожалуйста. уже много больных пролечились на венесуэльском дженерике? вы наблюдали таких?

Первые люди начали принимать дженерик Vosevi только в декабре: они ещё физически не успели получить УВО12. Скажу только, что по ходу терапии ответ (ПЦР РНК "-") у людей есть.

не слышно ничего, Индия планирует выпустить дженерики этих лекарств нового поколения?

Насколько я знаю, планирует. Но, как и в прошлых случаях, позже всех. Если Вы отследите историю появления дженериков софа и дака, Индия и тогда отстала по срокам от других производителей. При этом к моменту выхода Индии куча народу успешно пролечилась препаратами из других стран.
И, по опыту прошлых лет, есть подозрение, что индийские дженерики будут стоить гораздо дороже своих конкурентов из других стран.

так получилось, что анализы сдавали 2 раза в разных местах,
первый раз в диспансере в мае 2017 г.
вот результаты
NS3 S122 . D168
NS%B ничего
NS5A L31 и Н93

и тогла в октябре сделали в CMD
результаты такие
Ns53 S122 N
NS5B ничего
NS5A L31 и N93H

Вы с буковками мутаций явно напутали. Перепишите мутации аккуратнее.

• Если NS5A-мутант L31M+Y93H - то для вела это средняя мутация; если же L31V+Y93H - для вела это уже довольно сильный мутант: схема соф/вел обычно вылетает на ГТ1b именно с такой мутацией. Впрочем, для соф/вел/вокса и L31V+Y93H не настолько фатальна, если нет серьёзной вирусной устойчивости к софу и воксу.
  Пибрентасвиру без разницы, L31M+Y93H или L31V+Y93H - у него более высокий барьер резистентности.
• Активность вокса и глеца по D168 зависит от буквы после 168. Впрочем, если мутант D168x заместился "диким" штаммом - тем лучше.
  

  как видите различаются по показателю Ns3 на D168
  
  что это может означать?
  может быть такое что с мая по октябрь исчезла одна мутация?

  Не то что может, а обычно с NS3-мутациями так и происходит! Потому при наличии неудачного опыта на превирах я и предлагаю всем обождать с перелечиванием до двух лет, когда все терапийные NS3-мутации с >90%-ной вероятностью заместятся "диким" штаммом.
  

  ведь сейчас не понять-были ли мутации ДО терапии или возникли ВО ВРЕМЯ?

  Вероятность дотерапийной двойной NS5A-мутации L31x+Y93H - порядка 1%.
  Вероятность дотерапийной двойной NS3-мутации S122N+D168x - такая же мизерная.
  Т. е., данные комбинации однозначно вызрели на ПВТ.
  А вот до ПВТ наверняка присутствовала Y93H - вероятность её наличия оценивается в 10-15%. Ну а дальше Y93H вполне могла потянуть за собой весь прочий "букет". Впрочем, для Вас всё это уже непринципиально.

[kargyraa]

Хотел бы добавить, что по статистике у 2/3 возвратчиков с ГТ1b на соф+даке и дак+асуне - двойная NS5A-мутация L31M+Y93H, а у оставшейся 1/3 - L31V+Y93H. При отсутствии терапийного опыта сразу по всем трём классам ингибиторов и тем более подтверждённом отсутствии значимых мутаций на соф и NS3-ингибиторы большинство из таких рецидивистов успешно перелечивается за 12 недель соф/вел/вокса - это всё согласно той же статистике КИ. 12 недель соф/вел/вокса потому и одобрены FDA как схема второй линии, что по совокупности в 90-95% случаев преодолевают типовую резистентность после схем первой линии.
У сына JemmaVan - типовая, среднестатистическая резистентность после схем первой линии.

Тем не менее, с появлением дженерика Мавирет и расширением его доступности будут все основания предпочесть соф/вел/воксу именно соф+гле/пиб, но с учётом временной недоступности дженерика Мавирет типовым рецидивистам некритичнно хуже перелечиваться и соф/вел/воксом.
Соф+гле/пиб особо желателен при сложных рецидивах, в том числе после рецидивов на соф/веле или гле/пибе без софа.

[JemmaVan]

в анализах L31M
ну хоть это, все же лучше чем L31V
ОГРОМНОЕ СПАСИБО

в таком виде анализ в диспансере

[JemmaVan]

выше е-это анализы не в диспансере а в CMD

в диспансере вот
поэтому не понять D168 и все

[kargyraa]

JemmaVan, я не знаю, что за диспансер, но в диспансере не результаты, а филькина грамота. Сколько с Вас взяли за филькину грамоту?
Мутация должна записываться полным образом, например, Y93H, а никак не Y93 и не 93H.
Мутация D168V на порядок сильнее, чем D168A, а из бланка диспансера вообще непонятно, какая конкретно D168x имеется ввиду: может, D168Y... Хорошо хоть эта самая D168x заместилась "диким" штаммом, и выяснять её подноготную уже не имеет смысла.

[JemmaVan]

мы ничего не платили за анализы ни в диспансере ни в CMD

мне еще один врач сказал то же что и Вы, что то типа, что за коллег неудобно

[kargyraa]

мы ничего не платили за анализы ни в диспансере ни в CMD

Если не секрет, поделитесь, как удалось сдать этот анализ бесплатно. И озвучьте адрес диспансера, чтобы люди знали, куда за данным анализом нельзя ходить ни в коем случае.