Перелечивание после ингибиторных схем. Схемы второй и третьей линии

[Vitek]

Не понял, 3 генотип это тоже был не подарок, чуть лучше 1 .

а) в статье идет речь о перелечивании после неудачи на пегорибах;
б) на софпегорибах результаты по ГТ3 были получше, чем по ГТ1, особенно для ранее леченных пегорибами и с циррозом.

[Vitek]

Посмотри чем победил Бурневич резистентность ко всему что возможно у девочки с Калининграда ф4 и гт1. Там 3 ингибитора+пег+рибы

Дай ссыль, плз.

Ок, если не брать в расчет доступность и цену, чтобы ты предпочел для перелечивания неудач на ПППД:
- софпегорибы;
- софвелвокс+/-рибы;
- соф+глекпиб+/-рибы?

[Sovok-59]

софпегорибы

Вот это, что в принципе и предлагаю для рецидива, и оно работает правда выборка невелика чуть менее 20 наверное, но без возврата.

[Vitek]

Вот это, что в принципе и предлагаю для рецидива

Работает, но данных мало, и в рекомах (кроме российских) нет.

Если ТС предложат по ОМС софпегорибы или софглекпиб, что посоветуешь выбрать?

[kargyraa]

В большинстве статей эта мутация обозначена как слабоустойчивая с ослаблением действия <10-20 раз, но кое-где была отнесена к среднеустойчивым (20-100 раз).

Легендарная мутация генотипа 1a Q80K снижает чувствительность вируса к симепревиру в 10 раз, что приводит к клинически значимому снижению эффективности схемы 12 недель соф+сим у лиц с циррозом с 92% до 74%.
Обсуждаемая мутация Y56F встречается у ранее не леченных NS3-ингибиторами лиц с генотипом 1b в 15-34% случаев, а Вы же помните, что для лечения наивных с генотипом 1b Зепатиром анализ на мутации сдавать не надо: согласно результатам КИ, эффективность 12 недель близка к 100%.
Вы по-прежнему стоите на том, что мутация Y56F снижает чувствительность генотипа 1b к гразопревиру в 10-100 раз???

Без понятия. Возможно, именно гразопревир имеет к ней пониженный барьер (хотя не нашел данных об этом).

Абзацем выше Вы указываете, что мутация Y56F якобы ослабляет действие гразопревира то ли в <10-20 раз, то ли до 100 раз. А теперь пишете, что вообще не нашли данных о том, имеет ли гразопревир к этой мутации пониженный барьер резистентности.
Если Вы без понятия, тогда на каком основании пишете попавшему в сложную ситуацию рецидивщику, что Y56F практически не влияет на эффективность терапии, и, более того, пишете противоречивые сообщения?

Спрашиваемый ТС симпревир вообще не чувствителен к этой мутации.
Схем перелечивания с тела- и боцепревиром уже давно нет даже в российских протоколах.

В России вывели из аптечного оборота не только телапревир с боцепревиром, но и, как выясняется, симепревир с асунапревиром. Но я задал вопрос об интерпретации конкретного анализа Инвитро, где все эти ингибиторы имеются, зато отсутствует "отечественный аналоговнетный" нарлапревир.
Если Инвитро указывает, что Y56F обладает некой устойчивостью исключительно к гразопревиру, значит ли это, что старые симепревир, асунапревир и тем более боцепревир с телапревиром для случая топикстартера эффективнее?
Забудьте про протоколы: из некоторых протоколов уже выкинули дак и лед, но это не обнулило УВО у шедших на этих препаратах форумчан. Перед Вами только инвитровский бланк анализа на мутации, результат которого надо проанализировать, причём безо всяких отсылок на то, что каких-то ингибиторов в каких-то протоколах уже нет - в бланке-то они есть.

[kargyraa]

Риторические вопросы к чиновникам Минздрава РФ.

1. Как вы могли зарегистрировать тест-систему Инвитро на определение мутаций резистентности вируса гепатита С к препаратам прямого действия, где есть практически все ингибиторы, включая доисторические, зато нет "отечественного аналоговнетного" нарлапревира?
2. Что за филькину грамоту выдаёт этот анализ за 10+ килорублей? Разобраться с результатом бланка невозможно без подготовки. Мне потребовалось освежить память, перечитав профильную литературу, чтоб осознать всю глубину глубин. Какой участковый врач будет в это вникать? А вникают ли врачи уровнем выше?

Фишка анализа Инвитро в том, что, согласно его результатам, почти всегда наиболее рекомендуемыми к использованию NS3-ингибиторами становятся боцепревир и телапревир. Если б этих "динозавров" можно было бы до сих пор найти в аптеках, представляю, какую очередь из покупателей создал бы этот анализ.
Всё это было бы смешно, если бы не было так грустно, поскольку результаты подобных анализов могут дезориентировать пациента и лечащего врача, заставив выбрать неподходящую схему лечения.

Vitek
Почему даже в присутствии Y56F боцепревир с телапревиром менее эффективны, чем гразопревир, хотя, согласно анализу Инвитро, Y56F имеет некую устойчивость к гразопревиру, но не к боцепревиру с телапревиром?

[Vitek]

Легендарная мутация генотипа 1a Q80K снижает чувствительность вируса к симепревиру в 10 раз, что приводит к клинически значимому снижению эффективности схемы 12 недель соф+сим у лиц с циррозом с 92% до 74%.

К обсуждаемому вопросу никакого отношения не имеет (этрй мутации у ТС не выявлено), но, ради интереса, можно ли глянуть первоисточник?

Обсуждаемая мутация Y56F встречается у ранее не леченных NS3-ингибиторами лиц с генотипом 1b в 15-34% случаев, а Вы же помните, что для лечения наивных с генотипом 1b Зепатиром анализ на мутации сдавать не надо: согласно результатам КИ, эффективность 12 недель близка к 100%.

Встречается, ну и что. Есть мутации, встречающиеся даже чаще, чем эта, но тоже не оказывающие заметного влияния на действие большинства препаратов.

Абзацем выше Вы указываете, что мутация Y56F якобы ослабляет действие гразопревира то ли в <10-20 раз, то ли до 100 раз.

Неверно. Я писал не о гразопревире, а о NS3-ингибиторах в целом. По отношению к большинству из них Y56 указана как слабая, либо не указана вообще. И только один раз попалось, что это среднеустойчивая, но без расшифровки.

А теперь пишете, что вообще не нашли данных о том, имеет ли гразопревир к этой мутации пониженный барьер резистентности.

Да, не нашел. Но и не особо искал, т.к. вопросов по этому поводу ТС не задавал (и Зепатир ему никто не предлагает по ОМС, как вы зачем-то предположили).

Если Вы без понятия, тогда на каком основании пишете попавшему в сложную ситуацию рецидивщику, что Y56F практически не влияет на эффективность терапии, и, более того, пишете противоречивые сообщения?

Читайте внимательно, что я писал.
Эта мутация не влияет на эффективность симпревира, о схеме с которым спрашивал ТС, а также большинства других современных NS3-ингибиторов (кроме гразопревира, по которому, как уже писал, я не нашел инфы).

[Vitek]

Но я задал вопрос об интерпретации конкретного анализа Инвитро, где все эти ингибиторы имеются, зато отсутствует "отечественный аналоговнетный" нарлапревир.
Если Инвитро указывает, что Y56F обладает некой устойчивостью исключительно к гразопревиру, значит ли это, что старые симепревир, асунапревир и тем более боцепревир с телапревиром для случая топикстартера эффективнее?

Это указывант только на то, что написано в бланке.

[Vitek]

Фишка анализа Инвитро в том, что, согласно его результатам, почти всегда наиболее рекомендуемыми к использованию NS3-ингибиторами становятся боцепревир и телапревир.

Никак этого не следует. То же самое можно сказать о любом другом препарате, кроме (в данном случае) гразопревира.
И вообще, любой анализ является только констатацией факта, а не инструкцией к действию.
По поводу инвитровского анализа ничего сказать не могу - я не интересовался, насколько качественно они его делают. Да и вообще, этот анализ нестандартизирован. Тут уж каждый сам решает, доверять или нет. И альтернативы в России не имеется.

Поэтому, возвращаясь к вопросу ТС, я бы на его месте предпочел рекомендованную схему соф+глекпиб+/-рибы, как максимальную из существующих и, соответственно, не требующей обязательности анализа на резистентность. А если по каким-то причинам рассматривал бы схему именно с симом, то, скорее всего остановился бы на софвел+сим+рибы.

[kargyraa]

К обсуждаемому вопросу никакого отношения не имеет (этрй мутации у ТС не выявлено), но, ради интереса, можно ли глянуть первоисточник?

Имеет отношение. Вы написали выше, что Y56F генотипа 1b влияет на гразопревир примерно так же (снижает чувствительность в 10-100 раз), как Q80K генотипа 1a на симепревир (снижает чувствительность в 10 раз), а мутация Q80K снижает эффективность 12 недель соф+сима у циррозников с 92% до 74%.

Слайд с конференции EASL, знанием протоколов которой Вы гордитесь.

Неверно. Я писал не о гразопревире, а о NS3-ингибиторах в целом. По отношению к большинству из них Y56 указана как слабая, либо не указана вообще. И только один раз попалось, что это среднеустойчивая, но без расшифровки.

Где попалось? К примеру, в бланке Инвитро она только напротив гразопревира фигурирует.
(Y56F точно может попасться в материалах по ещё одному NS3-ингибитору, но не как среднеустойчивая.)

А теперь пишете, что вообще не нашли данных о том, имеет ли гразопревир к этой мутации пониженный барьер резистентности.

Да, не нашел. Но и не особо искал, т.к. вопросов по этому поводу ТС не задавал

ТС не задавал??? А как же это?

И почему обнаружена резистентность к глекапревиру гразопревиру.

По поводу инвитровского анализа ничего сказать не могу - я не интересовался, насколько качественно они его делают. Да и вообще, этот анализ нестандартизирован. Тут уж каждый сам решает, доверять или нет. И альтернативы в России не имеется.

В этой теме Вы постоянно отвечаете: "ничего сказать не могу", "не интересовался", "не нашёл", "не особо искал". Однако продолжаете отвечать с апломбом эксперта! А ведь ТС не развлечения ради сюда заходил, а за консультацией. Трёхкратный рецидивщик с Ф4!

Я вот тоже много чего не знаю, а кое-что не мешало бы мне знать. Но когда я чего-то не знаю, я о том и не пишу, а Вы пишете.

В следующий раз буду рад прочитать ответы по существу, а не попытки замылить тему. Спокойной ночи!

[kargyraa]

Общее правило перелечивания неудач на безынтерфероновых схемах.
В схемах перелечивания обязательно должны быть соф+NS5A+NS3, причём крайне желательно, чтоб NS5A- и NS3-ингибиторы не были вирусологически слабее использовавшихся в прошлых, неудачных терапиях.
Таким образом, после неудачи на соф/веле остаётся немного оптимальных компонентов:

1. соф
2. вел+NS3 либо гле/пиб

Если поверить бланку Инвитро об отсутствии NS5A-мутаций и при этом пренебречь выявленной NS3-мутацией ( ), то в конкретном случае ТС можно "даунгрейдить" схему перелечивания до соф+Зепатир и даже до соф+Викейра Пак, но даунгрейд повышает риски вирусологической неудачи, да и сами гразопревир и особенно паритапревир+ритонавир более гепатотоксичны, нежели прочие NS3-ингибиторы. Впрочем, конкретно вирусологические риски от применения неоптимальных схем можно попытаться скомпенсировать продлением ПВТ до 16-24 недель.

[Vitek]

В этой теме Вы постоянно отвечаете: "ничего сказать не могу", "не интересовался", "не нашёл", "не особо искал". Однако продолжаете отвечать с апломбом эксперта! А ведь ТС не развлечения ради сюда заходил, а за консультацией. Трёхкратный рецидивщик с Ф4!

Хочу - пишу. Не нравится - не читайте, в чем проблема?
Вы уже дважды в этой теме позволили себе обсуждение моей персоны, по-мойму, это достаточно, чтобы быть отправленным на три буквы.

Что касается обсуждаемой темы, то я намеренно не занимался поиском и подбором подробной информации по поводу резистентности, поскольку не вижу в этом смысла. Есть только один анализ от Инвитро, подтвердить его или опровергнуть нет возможности. Поэтому можно либо принимать его во внимание, либо нет.
Свое мнение по поводу схем для перелечивания я высказал:

Поэтому, возвращаясь к вопросу ТС, я бы на его месте предпочел рекомендованную схему соф+глекпиб+/-рибы, как максимальную из существующих и, соответственно, не требующей обязательности анализа на резистентность. А если по каким-то причинам рассматривал бы схему именно с симом, то, скорее всего остановился бы на софвел+сим+рибы

И не увидел принципиальных отличий:

соф
вел+NS3 либо гле/пиб

Так что еще большой вопрос, кто накидывает мыльной пены)))

[Vitek]

Слайд с конференции EASL, знанием протоколов которой Вы гордитесь.

Попросил бы ссылку на слайд.
Протокол в данном случае - это удобный свод, отражающий накопленную на данный момент информацию о лечении, достаточную для абсолютного большинства случаев, и подтвержденное руководство к действию.
Гордиться этим - все равно что гордиться знанием правил дорожного движения.

[Vitek]

Вы написали выше, что Y56F генотипа 1b влияет на гразопревир примерно так же (снижает чувствительность в 10-100 раз),

Я бы предпочел цитаты, поскольку вы намеренно или по невнимательности искажаете смысл сказанного:

Возможно, конкретно к гразопревиру у нее бóльшая устойчивость, этого точно не знаю

Я не знаю, насколько сильно влияет именно эта мутация именно на гразопревир. Но знаю точно, что она вообще не влияет на симпревир.
В целом, при использовании трехкомпонентной схемы шансы на то, что пробелы в эффективности одного из них будут нивелированы, выше, чем при использовании двухкомпонентных схем. Поэтому прямое сравнение эффективности схем соф+сим и софвел+сим только по профилю резистентности сима не будет корректным.

[Vitek]

В следующий раз буду рад прочитать ответы по существу

Так себе стимул.
Я бы предпочел, чтобы была польза для ТС.
Не думаю, что погружение в дебри резистентности всех перечисленных в бланке препаратов имеет смысл.