Пункциональная биопсия печени

Что такое биопсия печени?

Как узнать о состоянии печени? Этот вопрос встает рано или поздно перед каждым больным хроническим гепатитом. Традиционные методы исследования: УЗИ диагностика, компьютерная томография печени, cцинтиграфия, не могут в полной мере отразить картину изменений паренхимы печени. На сегодняшний  день биопсия является «золотым стандартом» диагностики заболеваний печени. Эта процедура используется для мониторингаБиопсия печени морфологической картины печени в протоколах всех исследований и официально рекомендована к применению. Она позволяет определить степень воспаления печени, картину ее повреждения и стадию фиброза, а также сопутствующие болезни печени: жировой гепатоз печени (стеатоз или стеатогепатит), алкогольный гепатит. Возможность детального определения степени фиброзных изменений в печени очень важна и для оценки темпов развития гепатита. Большинство пациентов могут ассоциировать давность заражения с факторами риска, такими, как операции, переливания крови или внутривенные инъекции. Знание продолжительности инфицирования и степени повреждения вирусом печени могут дать представление о том, насколько быстро заболевание прогрессирует, и прогнозировать развитие серьезных последствий гепатита. Например, если фиброз переходит из стадии F1 в F2 за 10 лет, то риск развития цирроза печени очень невелик. С другой стороны, если инфицирование произошло недавно, а биопсия показывает наличие выраженного фиброза, то необходимо срочно принимать меры по снижению вирусной активности. Для этого делают повторные биопсии с интервалом в 3-5 лет.

Кому показана пункциональная биопсия печени?
Пункциональная биопсия печени выполняется:
• больным в отсутствие противовирусной терапии независимо от генотипа вируса для получения информации о стадии фиброза и прогнозе заболевания;
• пациентам с 1-м генотипом HCV для решения вопроса о проведении ПВТ. Лица с минимальным фиброзом (0–2 балла по Ishak, 0–1 балл по METAVIR) имеют низкий риск прогрессирования ХГС и смерти от осложнений его финальных форм (в течение 10–20 ближайших лет). Более выраженные стадии фиброза являются признаком прогрессирующего заболевания и показанием к назначению противовирусного лечения;
• при согласии больного на процедуру.
Биопсия не обязательна:
• пациентам со 2-м и 3-м генотипами HCV, так как более 70–80% из них эффективно лечатся стандартными противовирусными средствами;
• больным с 1-м генотипом при выраженной стойкой мотивации к лечению.


Изучение биоптата (образца тканей печени) дает информацию, которая очень важна как для пациента, так для врача и позволяет принять решение о необходимости и тактике противовирусной терапии. В процессе биопсии при помощи специальной иглы получают кусочек печени диаметром около 1 мм и длиной около 1,5-3 см. Процедура проходит под местным обезболиванием и под контролем УЗИ, так, что врач, проводящий исследование, может контролировать ход иглы. Это позволяет сделать манипуляцию безопасной, т.к. исключает возможность повреждения сосудов и желчных ходов. Для оценки морфологической картины используются различные бальные системы. Степень активности хронического гепатита чаще всего оценивают полуколичественным гистологическим индексом активности (МГА), известным также как система Кноделля (балльная оценка разных компонентов повреждения). Однако следует отметить, что лишь первые три составляющие отражают степень активности, тогда как четвертая — стадию процесса (табл.1) 

 Таблица 1. Индекс гистологической активности

Компоненты Диапазон цифровой оценки
1. Перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них 0—10
2. Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз 0—4
3. Портальное воспаление 0—4
4. Фиброз 0—4


Комбинация этих трёх маркеров указывает на степень воспаления печени:
•  0 — отсутствие воспаления;
•  1 - 4 — минимальное воспаление;
•  5 - 8 — небольшое воспаление;
•  9 - 12 — умеренное воспаление;
• 13 - 18 — значительное воспаление.
По шкале METAVIR активности присваивается индекс (ИГА) А0-А3 (табл.2)

Таблица 2. Шкала METAVIR. Стадии гистологической активности

Ступенчатые некрозы Лобулярное воспаление ИГА
0 (нет) 0 (нет или мягкое) А0
1 (умеренное) А1
2 (выраженное) А2
1 (мягкие) 0, 1 А1
2 А2
2 (умеренные) 0, 1
2 А3
3 (выраженные) 0, 1, 2


Для оценки степени фиброза используются шкалы Knodell, Метавир (Мetavir) и Исхак (Ishak) (табл.3)

Таблица 3. Фиброз печени. Стадии фиброза печени по шкале Knodell, Метавир и Исхак

 

Баллы Knodell Ishak METAVIR
0 Фиброз отсутствует Фиброз отсутствует Фиброз отсутствует
1 Фиброзное расширение портальных трактов Фиброзное расширение портальных трактов с или без коротких фиброзных септ Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ
2 Расширение портальных трактов + портопортальные септы Фиброзное расширение  большинства портальных трактов с или без коротких фиброзных септ Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами
3 Мостовидный фиброз - портопортальные или портоцентральные септы Фиброзное расширение  большинства портальных трактов с единичными мостовидными портопортальными септами

Многочисленные портоцентральные септы без цирроза

4 Цирроз Фиброзное расширение  портальных трактов с выраженными мостовидными портопортальными и портоцентральными  септами

Цирроз

5 - - -
6 - Цирроз, вероятный или достоверный -

 

Как часто следует выполнять биопсию печени?

Больным ХВГС биопсию рекомендуют проводить 1 раз в 5 -6 лет.

 

Подводя итог, можно отметить, что биопсия имеет преимущества над другими методами, т.к. наиболее достоверно определяет как стадию гепатита, так и степень выраженности некровоспалительного процесса (активность), позволяет выявить сопутствующие заболевания печени, оценивать эффективность терапии.
Недостатками метода являются риск осложнений (менее 1%), человеческий фактор в интерпретации результатов (правильная оценка морфологической картины требует высокой квалификации специалиста), вероятность некачественного забора биоптата (менее 5 портальных трактов, узлы регенерации).
Противопоказаниями к проведению биопсии, являются гемангиома, кисты печени, нарушения коагуляции, недостаточность дыхания, выраженный холестаз