E-mail

Индекс материала
Гепатиту – нет? Можно ли вылечить хронический гепатит С
продолжение
Все страницы

Излечим ли хронический гепатит С?

Можно ли навсегда сказать гепатиту «нет»? Излечим ли хронический гепатит С? Давайте попробуем разобраться. Статья С.В.Моисеева поможет дать ответ на вопрос, волнующий миллионы больных гепатитом С.

Вирус гепатита С (HCV) – одна из основных причин развития хронических заболеваний печени, включая цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному, а также является основным показанием к трансплантации печени. В мире вирусом гепатита С (HCV) инфицированы около 170 млн. человек. Для лечения хронического гепатита С применяют пегилированный интерферон-альфа в сочетании с рибавирином, которые назначают на 48 недель (генотипы 1/4) или 24 недели (генотипы 2/3). Критерием элиминации вируса и соответственно излечения хронического гепатита С в настоящее время считают стойкий вирусологический ответ — отрицательный результат качественного теста на HCV RNA через 6 месяцев после завершения лечения. На основании динамики вирусной нагрузки (концентрации HCV RNA в плазме) определяют быстрый и ранний вирусологический ответ через 4 и 12 недель после начала лечения, соответственно, а также вирусологический ответ в конце курса противовирусной терапии и частоту рецидивов после ее завершения. Первые два показателя позволяют предсказать вероятность стойкого ответа у больных с генотипом 1 HCV и, соответственно, целесообразность продолжения лечения. Последние два показателя дают возможность судить об эффективности завершенного курса противовирусной терапии, однако не заменяют определение стойкого вирусологического ответа. При оценке результата интерферонотерапии возникает очевидный вопрос – можно ли считать отсутствие HCV RNA в сыворотке крови через 6 месяцев после завершения лечения критерием выздоровления. Во-первых, даже самый чувствительный метод не исключают сохранение низкой виремии, так как любой вирусологический тест обладает определенным порогом. Во-вторых, при отсутствии вируса в плазме репликация его может продолжаться в ткани печени или лимфатических узлах. И, наконец, в-третьих, конечная цель лечения гепатита С — это не только стойкая элиминация вируса, но и улучшение отдаленных исходов, в том числе подавление прогрессирования или регресс морфологических изменений, снижение риска развития осложнений, в частности гепатоцеллюлярной карциномы, увеличение выживаемости и т.п. К настоящему времени опубликовано достаточно большое число исследований.
Применение пегилированных интерферонов и рибавирина в дозе, подобранной по массе тела, привело к значительному увеличению эффективности лечения по сравнению с монотерапией стандартным интерфероном. В крупных клинических исследованиях частота стойкого вирусологического ответа на комбинированную терапию составляла в среднем 50 - 60%. Пациенты с генотипами 2 и 3 вируса отвечают на лечение лучше, чем больные с наиболее распространенным генотипом 1 HCV. Например, в российском многоцентровом исследовании у 242 больных хроническим гепатитом С частота стойкого вирусологического ответа комбинированную терапию пегинтерфероном α-2a (180 мкг/нед) и рибавирином (800-1200 мг/сут) составила в целом 65,5%, в том числе 55,9% у больных с генотипом 1 и 81,0% у пациентов с генотипами 2 и 3. В настоящее время изучаются возможные пути дальнейшего повышения эффективности комбинированной терапии, в том числе увеличение ее длительности при наличии медленного вирусологического ответа, применение факторов роста с целью ликвидации побочных эффектов противовирусных средств (например, эритропоэтина-α при анемии, вызванной рибавирином), назначение новых противовирусных препаратов, подавляющих репликацию HCV, и др. Несмотря на обнадеживающие результаты клинических исследований, большинство новых подходов остаются экспериментальными и нуждаются в дальнейшем изучении. 
Значительное подавление репликации HCV или его полная элиминация, особенно на ранних стадиях болезни, теоретически позволяют предупредить развитие и прогрессирование заболевания печени и снизить риск неблагоприятных исходов. Однако подтвердить эту гипотезу в рандомизированных контролируемых исследованиях сложно. Хронический гепатит С характеризуется сравнительно медленным прогрессированием, поэтому для изучения эффективности противовирусной терапии в профилактике декомпенсированного цирроза печени или гепатоцеллюлярной карциномы необходимы крупные и очень длительные клинические исследования. Тем не менее, имеются клинические данные, подтверждающие возможность излечения хронического гепатита С.
Очевидно, что основной причиной прогрессирования заболевания печени может быть возобновление репликации вируса в более поздние сроки после завершения противовирусной терапии, поэтому в нескольких клинических исследованиях изучался вопрос о том, насколько устойчив вирусологический ответ на лечение. E.Formann и соавт. наблюдали 187 пациентов с генотипом С, ответивших на интерферонотерапию, в течение от 12 до 172 мес (медиана 29 мес) и проводили качественный анализ сыворотки на HCV RNA с помощью метода Cobas Amplicor HCV 2.0. В течение указанного срока случаев рецидива HCV-инфекции не выявили ни в одном случае. У 90% пациентов активность АЛТ оставалась нормальной. Сходные результаты приводят и другие авторы. Например, S.Maylin и соавт. оценивали вирусологический ответ в отдаленные сроки у 344 больных гепатитом С, ответивших на интерферонотерапию. Длительность наблюдения достигала 18 лет (медиана 3,27 года). Авторы применяли высокочувствительный метод анализа (9,6 МЕ/мл). HCV RNA не была выявлена ни в одной из 1300 проб сыворотки, что подтверждало отсутствие рецидива виремии. В мононуклеарных клетках периферической крови (n=156) вирус также не определялся. Как указано выше, при подавлении репликации вируса в плазме существует возможность его сохранения в ткани печени. У 114 пациентов, включенных в это исследование, была проведена повторная биопсия печени через 0-14 лет после завершения лечения (медиана 0,5 года). HCV RNA была обнаружена только в 2 (1,7%) биоптатах.
M.Swain и соавт. проанализировали результаты 5-летнего наблюдения 997 больных хроническим гепатитом С, ответивших на терапию пегинтерфероном α 2a ± рибавирином. HCV RNA определяли ежегодно с помощью метода Cobas Amplicor HCV 2.0 (чувствительность 50 МЕ/мл). В течение в среднем 4,1 лет (0,4-7) рецидив виремии наблюдали только у 8 (0,8%) пациентов. Результаты наблюдения были сопоставимыми в различных подгруппах пациентов.
Таким образом, эти исследования подтвердили, что в поздние сроки (до 18 лет) после клиренса виремии вероятность рецидива инфекции крайне мала (фактически она была близкой к нулю). Важно подчеркнуть, что при отсутствии HCV RNA в плазме результаты анализа мононуклеарных клеток периферической крови и печени также были практически всегда отрицательными. Это позволяет считать стойкий вирусологический ответ надежным критерием элиминации вируса из организма.
Эффективная интерферонотерапия у больных хроническим гепатитом С быстро приводит к улучшению гистологической картины в печени. G.Everson и соавт. анализировали результаты парных биопсий печени до и через 6 месяцев после завершения лечения пегинтерфероном a-2a или стандартным интерфероном α-2a. У 40 пациентов со стойким вирусологическим ответом выявили наиболее выраженное снижение индексов фиброза (-1,0, р<0,0001) и воспаления (-0,65, р<0,0001). У 59 пациентов, у которых развился рецидив виремии после прекращения лечения, динамика этих показателей была менее выраженной (-0,04, р<0,0001; и -0,14, р=0,0768, соответственно), а у 85 пациентов, не ответивших на противовирусную терапию, существенного улучшения фиброза или воспаления не выявили. По данным множественного регрессионного анализа, стойкий вирусологический ответ был независимым предиктором регресса фиброза.  T.Poynard и соавт. обобщили результаты парных биопсией печени у 3010 первичных больных хроническим гепатитом С, принимавших участие в 4 рандомизированных исследованиях. Все схемы интерферонотерапии привели к значительному замедлению прогрессирования фиброза. У 75 (49%) из 153 больных выявили регресс цирроза. Стойкий вирусологический ответ достоверно снижал риск наличия выраженного фиброза после лечения (отношение шансов 0,36; p<0,0001).



Добавить комментарий

Советуем зарегистрироваться, чтобы Ваши комментарии были опубликованы мгновенно и без ввода текста с картинки.

Защитный код
Обновить

 
Размещение рекламы на сайте
Топ100- Традиционная