Международные исследования и клиническая практика показали, что в настоящее время наиболее
оправдало себя сочетание двух препаратов - интерферона-альфа и рибавирина. Каждый в отдельности они менее
эффективны.
Каких-либо других способов лечения с доказанной эффективностью, способных
обеспечить элиминацию вируса гепатита С, сегодня не существует.
Эффективность противовирусного лечения зависит от многих факторов.
При длительном течении гепатита С нелегко добиться полного избавления от вируса. Главная задача - затормозить
процесс активного размножения вирусов. Это возможно в большинстве случаев при использовании современных схем
противовирусной терапии.
При отсутствии активного размножения вирусов в печени достоверно снижается выраженность воспаления, не
прогрессирует фиброз.
Факторами, влияющими на успех проводимого лечения, являются:
•генотип вируса;
•исходная вирусная нагрузка;
•длительность инфицирования;
•возраст;
•избыточная масса тела;
•наличие выраженного фиброза.
Продолжительность курса лечения зависит от генотипа, течения и стадии гепатита С, что устанавливает врач.
Лечение комбинацией интерферона и рибавирина может длиться от 16 до 72 недель. Наиболее распространена схема -
24 недели для генотипа 2 и 3 и 48 недель для генотипа 1.
Укороченную схему -16 недель для генотипа 2 и 3 и 24 недели для генотипа 1 применяют при быстром вирусологическом ответе
(БВО) на терапию (вирус не определяется после 4-й недели лечения) и низкой исходной вирусной нагрузке, при условии,
что изменения в печени незначительны. Однако практика снижения сроков лечения в России пока не прижилась.
Терапию продлевают до 48 недель (для генотипов 2 и 3) и до 72 недель (для генотипа 1) у пациентов, плохо
отвечающих на лечение, с ко-инфекцией ВИЧ и с продвинутым фиброзом.
Развитие побочных эффектов контролируется по результатам общего анализа крови, уровню гормонов щитовидной железы.
В процессе лечения контролируют следующие параметры:
Таблица 1. Контроль анализов во время противовирусной терапии
До лечения, 1 или 2 неделя, 4 неделя, затем ежемесячно или 2 раза в месяц во время лечения, или чаще при
показаниях
До лечения указанные параметры должны составлять: Hb ≥ 12 г/дл для мужчин и ≥
11 г/дл для женщин; абсолютное число нейтрофилов > 1,5 ×109/л, тромбоцитов
> 70 ×109/л, клиренс креатинина > 50 мл/мин.
Уровень АЛТ в сыворотке
До лечения, 1 месяц, затем каждые 1-2 мес.
Мониторинг при проведении других тестов
Тиреотропный гормон (ТТГ)
До лечения и минимум один раз в 3 месяца во время лечения
При повышении уровня ТТГ необходимо подтвердить результат и определить уровень свободного тироксина (Т4). При
необходимости показана заместительная терапия тироксином.
Глюкоза крови
До лечения и минимум один раз в 3 месяца во время лечения
При повышении уровня глюкозы подтвердите результат путем определения уровня гликозилированного Hb. При его
повышении показано назначение препаратов, снижающих инсулинорезистентность тканей.
РНК ВГС (количественный и/или качественный метод определения)
До лечения, 4, 12 и 24 неделя во время терапии, в конце лечения, через 6 месяцев после ее завершения
Необходимо рассмотреть возможность прекращения лечения, если на 12 неделе отмечается снижение уровня РНК ВГС
менее 2 log10. Если ранний вирусологический ответ не достигнут и лечение продолжено, терапию
следует прекратить, если РНК ВГС определяется на 24 неделе в том случае, если целью терапии является эрадикация
вируса.
Обследование на наличие депрессии
До лечения и при каждом визите
При выявлении депрессии показано назначение антидепрессантов и/или направление к психиатру
Ответ на лечение может быть измерен по биохимическим показателям (нормализация уровня сывороточной АЛТ),
по вирусологическим параметрам (снижение уровня РНК ВГС) и гистологическим критериям (уменьшение выраженности
воспалительных явлений в печени или фиброза по данным биопсии печени, проведенной после лечения). Вирусологический
ответ является наиболее общепринятым методом оценки эффективности лечения ХГС. Биохимический и вирусологический
ответ обычно ассоциируются с улучшением гистологической картины. Учитывая инвазивность биопсии печени, в
повседневной практике после окончания лечения не рекомендуется повторное ее проведение.
Критериями эффективности лечения являются:
•быстрый вирусологический ответ: РНК ВГС <50 МЕ/мл через 4 недели лечения;
•ранний вирусологический ответ (РВО): снижение уровня РНК ВГС на ≥ 2 log10 от исходного значения через 12
недель лечения;
•ответ в конце лечения: отсутствие РНК ВГС на момент завершения лечения;
•устойчивый вирусологический ответ (УВО): отсутствие РНК ВГС через 24 недели после завершения лечения;
•рецидив: отсутствие вирусемии во время и/или на момент завершения лечения, однако вирус выявляется после завершения лечения;
•отсутствие ответа: определяемая РНК ВГС во время лечения.
Существует большая вероятность достижения УВО при достижении ранней вирусной супрессии, чем при замедленном или неполном вирусологическом ответе на лечение. Быстрый и ранний вирусологические ответы могут рассматриваться в качестве предикторов устойчивого вирусологического ответа.
При достижении РВО у ранее нелеченных пациентов вероятность достижения УВО составляет 65-76%.
При отсутствии достижения РВО вероятность получения УВО составляет ≤ 3%. В таком случае необходимо прекратить
лечение. При отсутствии достижения РВО решение о прекращении лечения должно быть принято после всестороннего
рассмотрения любого вирусологического ответа, переносимости лечения и существующего поражения печени.
В процессе лечения, в связи с побочными явлениями, зачастую приходиться
корректировать дозу препаратов.
Таблица 2. Рекомедации по коррекции дозы интерферона на ПВТ
Лабораторные значения
Рекомендации по коррекции дозы препарата
Лейкоциты < 1,5 × 109/л
Снижение дозы интерферона альфа на 50% и повторное определение количества лейкоцитов
< 1 × 109/л
Отмена интерферона альфа до восстановления количества лейкоцитов
Интерферон альфа: снижение дозы на 50% и повторное определение количества нейтрофилов
< 0,50 × 109/л
Отмена интерферона альфа до восстановления количества нейтрофилов
Тромбоциты** < 80 × 109/л
Интерферон альфа-2b: снижение дозы на 50% и повторное определение количества тромбоцитов
< 50 × 109/л
Интерферон альфа-2а: снижение дозы и повторное определение количества тромбоцитов Отмена интерферона альфа-2b до восстановления количества тромбоцитов
* Если доза поддерживается не по рекомендациям производителя, необходимо чаще определять абсолютное число нейтрофилов и проконсультировать пациентов о последствиях нейтропении. У пациентов с циррозом печени, после трансплантации печени, с ко-инфекцией
ВИЧ/ВГС при сохранении нейтропении, несмотря на снижение дозы, необходимо назначить
гранулоцитарный колониестимулирующий фактор.
** Если доза поддерживается не по рекомендациям производителя, необходимо чаще определять количество тромбоцитов, а также тщательно следить за симптомами кровотечения или гематомы.
При проведении противовирусной терапии необходимо регулярно проверять уровень лейкоцитов крови и определять абсолютное количество нейтрофилов (АЧН). Помочь самим подсчитывать и контролировать АЧН Вам поможет статья "Нейтропения и проведение противовирусной терапии интерфероном".
Таблица 3. Рекомендации по коррекции дозы рибавирина
Параметр
Рекомендации
Гемоглобин < 11 но > 10 г/дл
При минимальных симптомах снижение дозы не требуется. При наличии симптомов, дозу рибавирина следует уменьшить на 200 мг/сутки и/или назначить эритропоэтин
< 10 но > 8,5 г/дл
Снижение дозы рибавирина на 200 мг/сутки и/или назначение эритропоэтина Следует повторно определять уровень гемоглобина каждые 2 недели или при необходимости чаще
< 8,5 г/дл
Отмена рибавирина до восстановления уровня гемоглобина
Примечание. 1. При стабильном заболевании сердца необходимо уменьшить дозу рибавирина
на 200 мг/сутки при снижении уровня гемоглобина ≥ 2 г/дл в течение 4 недель.
2. Если уровень гемоглобина <12 г/дл через 4 недели после снижения дозы рибавирина, необходимо отменить препарат до восстановления уровня гемоглобина.
При лечении интерфероном и рибавирином, часто проявляются побочные действия этих препаратов.Это:
слабость, депрессия, головная боль, снижение аппетита, повышение температуры после первых инъекций и другие. Чтобы минимизировать
побочные явления, выполняйте следующие рекомендации:
•принимайте лекарства на ночь; это позволит вам проводить наиболее тяжёлый период проявления побочных эффектов
(4-6 часов после инъекции препарата) во сне;
•пейте как можно больше жидкостей, не содержащих алкоголя или кофеина;
•пейте фруктовые соки (яблочный, клюквенный, виноградный) непосредственно до и после инъекции;
•принимайте (при необходимости) обычные болеутоляющие (не требующие рецепта) за час до инъекции;
•меняйте места инъекций, пользуйтесь смягчающими кремами;
•отдыхайте как можно больше;
•обеспечьте регулярную умеренную физическую нагрузку;
•ешьте регулярно, малыми порциями, даже если у Вас нет аппетита;
•можно пользоваться обычными увлажняющими лосьонами, лучше на основе овсяных экстрактов, гидрокортизоновыми кремами, отпускаемыми без рецепта;
•можно пить антигистаминные таблетки и другие средства, устраняющие зуд;
•не пользуйтесь мылом или лосьонами с отдушками;
•при необходимости наносите солнцезащитные средства;
•проконсультируйтесь с дерматологом, если возникают более серьёзные проблемы с кожей;
•тревожные состояния лечатся медикаментозно по назначению врача; обсудите с врачом возможность принятия антидепрессантов.
Не используйте информацию, изложенную на этом сайте, для самостоятельной диагностики и самолечения. Она ни в коей мере не заменит очную консультацию врача.
