Гепатит С у пожилых

102

Гепатит С остается важной проблемой общественного здравоохранения, затрагивая примерно 3 % всего населения. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, хроническим гепатитом С больны 170 млн. человек. У 10–20 % из них разовьется цирроз, а у 5 % — гепатоцеллюлярный рак. Хотя у пациентов в возрасте 18–65 лет безопасность и эффективность терапии гепатита С широко исследовались, лечение пациентов более старшего возраста до сих пор недостаточно изучено, а сами пациенты остаются сложной для лечения группой. В данном обзоре обсуждается эпидемиология, естественное течение и терапия хронического гепатита С у пожилых лиц.Данные о распространенности гепатита С неоднородны. Согласно одному наблюдению, включавшему 21 241 участника III Национального исследования здоровья и питания, антитела к вирусу гепатита C (HCV) были обнаружены у 0,9 % лиц в возрасте 60–69 лет и у 1 % — 70 лет и старше. Необходимо отметить, что распространенность HCV была существенно выше среди афро-американцев: среди лиц 60–69 лет было инфицировано 2,5 % (95%-й доверительный интервал (ДИ) 1,8–3,4 %), а в возрасте 70 лет и старше — 2,8 % (95% ДИ 1,4–5,4 %). В другом анализе данных Национального исследования здоровья и питания РНК HCV была обнаружена у 87,4 % лиц в возрасте 60 лет и старше, имевших в анамнезе повышенную активность аланинаминотрансферазы (АлАТ) сыворотки или переливания крови до 1992 г.Среди лиц в возрасте 60 лет и старше имелась выраженная связь между наличием антител к HCV и принадлежностью к негроидной расе, а также с переливанием крови до 1992 г.: отношение шансов (ОШ) составило 4,3 и 4,9, соответственно. В итальянском исследовании, участниками которого были 496 пожилых лиц (средний возраст 79,31 года), антитела к HCV были выявлены в 11 % случаев. Наличие антител статистически значимо коррелировало с принадлежностью к возрастной группе 70–79 лет (ОШ 8,02; p < 0,001), наличием антител к HBsAg или HBcAg (ОШ 4,00; p < 0,001) и женским полом (ОШ 2,86; p < 0,005).
  В другом итальянском исследовании антитела к HCV были выявлены у 3,3 % из 1063 лиц в возрасте 60 лет и старше. Среди пациентов, имевших антитела к HCV, у 19 (54,3 %) был выявляемый уровень РНК HCV. Наиболее распространенным был генотип HCV 2а (68,4 %). По сравнению с контрольной группой больные с антителами к HCV значительно чаще имели в анамнезе переливания крови (p < 0,05), хирургические вмешательства (p < 0,01), а также использование многоразовых шприцев (p < 0,005). В исследовании, проведенном в Японии, сообщалось о том, что антитела к HCV были выявлены у 8,8 % пациентов больниц и в 13,1 % случаев аутопсии лиц старше 60 лет. В исследовании Brind et al. изучалась HCV-инфекция у 25 пациентов 65 лет и старше. РНК HCV определялась у 95 % больных. Выявленные факторы риска гепатита C: переливания крови, участие в военных действиях, татуировки, гемодиализ, работа в сфере здравоохранения. В рамках этого исследования преобладающим был генотип HCV 1b, обнаруженный у 63 % больных. В большом итальянском исследовании (1646 участников) антитела к HCV были выявлены у 5 % лиц 58–67 лет и у 2 % лиц 68–77 лет.
Естественное течение инфекции
В итальянском исследовании, в котором участвовало 392 пациента, имевших одно переливание крови в анамнезе, было установлено, что чем старше был человек на момент заражения HCV, тем быстрее развивался цирроз. Многофакторный анализ показал, что эта зависимость статистически значима (p = 0,001). Среднее время от инфицирования до проявления цирроза равнялось 33 годам у лиц, которые заразились в возрасте 21–30 лет, и 16 годам у лиц, инфицированных после 40 лет. Tong et al. изучали прогрессирование HCV-инфекции, приобретенной при переливании крови (103 пациента заразились до 50 лет, 28 — в возрасте 50 лет и позже). Средний период развития цирроза после переливания был 9,8 года во второй группе и 23,6 года — в первой. Помимо этого исследователи сообщали, что среднее время от переливания крови до развития гепатоцеллюлярного рака во второй группе было 14,7 года, а в первой — 31,5 года. Исследователи из Японии сообщали о значительно меньшем времени между переливанием крови и диагностикой гепатоцеллюлярного рака, связанного с HCV, если переливание проводилось в пожилом возрасте.
  Эти данные свидетельствуют о том, что при инфицировании HCV путем переливания крови в пожилом возрасте болезнь прогрессирует быстрее, чем при инфицировании в молодом возрасте. Другое осложнение хронического гепатита C — фиброз печени. Poynard et al. провели оценку прогрессирования фиброза печени по методу Каплана—Мейера, а также определили скорость развития фиброза, исходя из декомпенсации функции у 2313 HCV-положительных пациентов, не получавших лечения этой инфекции. В исследовании сообщалось, что прогрессирование всех стадий фиброза (I–IV) у пациентов старше 50 лет происходило быстрее. Несмотря на большое количество набранных пациентов, это исследование было не проспективным, а одномоментным.
Среди других недостатков этого наблюдения — малое количество серийных биопсий печени у участников испытания, а также отсутствие точных сведений о продолжительности инфекции.
Вследствие того, что у пожилых отмечается ускоренное прогрессирование гепатита C, исследователи рекомендуют выявлять и лечить таких больных до достижения возраста 50 лет.
Исследователи из Японии изучали развитие рака печени у пациентов 80 лет и старше, положительных по антителам к HCV, имевших хроническое поражение печени с циррозом.
Согласно этому исследованию, суммарный риск развития рака печени в течение последующих 7 лет наблюдения увеличивался как в группе больных циррозом, так и в группе без цирроза.
У больных хроническим гепатитом С может развиться гепатоцеллюлярный рак, даже если они прошли успешное лечение гепатита и достигли устойчивого вирусологического ответа (УВО — неопределяемый уровень РНК HCV методом полимеразной цепной реакции в течение 6 мес. после прекращения терапии). В японском исследовании, в рамках которого изучали последствия HCV-инфекции у пациентов, достигших УВО, было установлено, что у 3,5 % из них развился гепатоцеллюлярный рак. Больные, у которых развился гепатоцеллюлярный рак, несмотря на достижение УВО, были значительно старше пациентов с УВО, избежавших гепатоцеллюлярного рака (средний возраст 58 vs 49 лет; p = 0,002). Однако это сопоставление проводилось на небольшом количестве случаев (13 пациентов с гепатоцеллюлярным раком vs 360 пациентов без гепатоцеллюлярного рака).
  H abut et al. выполнили ретроспективный анализ данных 6865 HCV-положительных пациентов в возрасте 65 лет и старше. Было установлено, что больший возраст на момент инфицирования статистически значимо связан с более высокими стадиями фиброза (средний возраст 25,4 vs 29,8 года; p < 0,001).Исследователи учли продолжительность инфекции в качестве важного фактора. Результаты подтвердили данные, приведенные в более ранних исследованиях. К тому же у пожилых лиц манифестация HCV-инфекции существенно чаще проявлялась в форме осложнения хронического гепатита.
Лечение гепатита C у пожилых лиц
Клинических исследований терапии HCV у пожилых людей проводилось немного. Одна из основных причин — исключение лиц старше 75 лет из клинических испытаний терапии HCV.
В нескольких рандомизированных исследованиях средний возраст составлял примерно 40 лет.
Среди причин исключения пожилых — увеличение количества сопутствующих заболеваний, повышенный риск побочных эффектов, а также ограничения при проведении биопсии. В первых трех испытаниях из числа перечисленных ниже ответ на терапию определялся как нормализация активности АлАТ.В остальных случаях эффективность терапии оценивалась по достижению УВО.
Bresci et al. сравнивали результат терапии у пациентов 65 лет и старше и у лиц моложе 65 лет. Обе группы получали по 3 МЕ интерферона альфа-2b 3 раза в неделю в течение 6 мес. Статистически значимых различий в частоте ответа обнаружено не было (p = 0,85). Согласно проведенному в Японии исследованию, ответ на монотерапию интерфероном достигался у 26 % пациентов 60 лет и старше, что не отличалось существенно от результата для пациентов моложе 60 лет.
  Van h iel et al.проводили лечение 25 HCV-положительных пациентов старше 65 лет с использованием интерферона альфа-2b по 5 МЕ 3 раза в неделю в течение 6 мес. и сравнивали ответ на терапию этой группы и группы из 25 HCV-положительных пациентов более молодого возраста (медиана 44 года). Ответ на терапию составил 32 и 28 % в группе пожилых пациентов и в контрольной группе соответственно. Исследователи сообщали, что тяжесть болезни в обеих группах не различалась.
  Alessi et al. оценивали эффективность терапии как по достижению УВО, так и по достижению неопределяемого уровня РНК HCV (долгосрочный ответ) в течение 14–82 мес. последующего наблюдения. Стойкий ответ достигнут у 8 % пожилых людей и у 13 % лиц молодого возраста (p = 0,4). В ретроспективном японском исследовании, включавшем 84 пациента 65 лет и старше, УВО достигался у 35,7 % лиц, получавших монотерапию интерфероном. Основной недостаток данного исследования — отсутствие группы контроля. Пациенты были разделены на три группы, доза принимаемых лекарств и продолжительность терапии были разными для всех групп. В течение 24 нед. 17,3 % больных прекратили лечение из-за побочных эффектов. Honda et al. сравнили эффективность комбинированной терапии интерфероном с рибавирином у 66 пациентов 60 лет и старше и у 154 пациентов моложе 60 лет. Обе группы получали интерферон альфа-2b в дозе 6–10 МЕ 1 раз в день первые 2 нед., затем 3 раза в неделю в течение 22–46 нед., а также рибавирин 600–800 мг (в зависимости от массы тела) 1 раз в день в течение 24 нед. УВО достигался в обеих группах почти одинаково часто: группа 60 лет и старше — 31,8 %, группа моложе 60 лет — 38,3 % (p = 0,3589). Кроме того, исследователи сравнивали частоту достижения УВО больными 60 лет и старше с 47 пациентами исторического контроля, имевших такой же возраст во время монотерапии альфа-интерфероном в дозе 6–10 МЕ 1 раз в день в течение первых 2 нед. и 3 раза в неделю в течение 22–46 нед. УВО достигался у 31,8 и 10,6 % пациентов, получавших комбинированную терапию и монотерапию, соответственно (p = 0,0084).
В проспективном исследовании, проводившемся в Японии, пациенты были подразделены на три группы: до 50 лет, 50–59 лет, 60 лет и старше. Все группы получали терапию интерфероном альфа-2b в дозе 6–10 МЕ 1 раз в день в течение 2 нед. и 3 раза в неделю в течение 22 нед., а также 600–800 мг рибавирина в день внутрь в зависимости от массы тела. Различие в достижении УВО в этих трех группах (50, 34 и 32 % в группах < 50, 50–59 и ≥ 60 лет соответственно) носило статистически значимый характер (p = 0,078). Однако прерывание терапии или уменьшение принимаемой дозы требовались существенно чаще в группе пациентов 60 лет и старше (p < 0,001).
  Floreani et al. изучали ответ на терапию пэгинтерфероном и рибавирином у 33 HCV-положительных лиц со средним возрастом 70,2 года и у 66 пациентов со средним возрастом 45,2 года (контрольная группа). Пациенты были подобраны по полу, генотипу HCV, вирусной нагрузке HCV, степени фиброза. Больные получали пэгинтерферон альфа-2b в дозе 1,5 мкг/кг еженедельно и рибавирин 10,6 мг/кг ежедневно в течение 6–12 мес. в зависимости от генотипа HCV. В группе пожилых пациентов УВО достигался существенно реже, чем в контрольной группе (45,5 vs 69,7 %; p = 0,02). В итальянском ретроспективном исследовании изучался УВО в четырех возрастных группах (< 40, 40–49, 50–64 и ≥ 65 лет). Пациенты получали пэгинтерферон альфа-2а или альфа-2b с рибавирином в течение 6–12 мес. 
УВО в зависимости от генотипа HCV.
Согласно многофакторному анализу, шансы достижения УВО были существенно ниже 
у больных 40 лет и старше по сравнению с лицами до 40 лет (ОШ для группы 40–49 лет: 0,16, p = 0,006; ОШ для группы 50–64 года: 0,13, p = 0,002; ОШ для группы 65 лет и старше: 0,21, p = 0,0037). В одном французском исследовании сообщалось о достижении УВО у 45 % больных в возрасте 65 лет и старше при терапии пэгинтерфероном и рибавирином. Согласно многофакторному анализу, фактором, влияющим на достижение УВО, был тип терапии HCV, но не возраст. При терапии пэгинтерфероном и рибавирином пациенты достигали УВО в 5,4 раза чаще, нежели при других способах лечения, включая обычный интерферон, рибавирин, монотерапию пегилированным интерфероном, а также комбинированную терапию непегилированным интерфероном и рибавирином. Прерывание лечения потребовалось у 20 % пожилых пациентов, что примерно равно или даже ниже, чем аналогичный показатель для других исследований, проводившихся у более молодых лиц. Следует подчеркнуть, что терапия гепатита C в данном исследовании была различной: использовались разные типы интерферона в сочетании с другими препаратами и в виде монотерапии. Некоторые исследователи сообщали о более высокой частоте прерывания терапии из-за большего количества побочных эффектов у пожилых лиц в сравнении с больными более молодого возраста. В другом исследовании, проведенном во Франции, не было обнаружено существенных различий в достижении УВО между группой пожилых пациентов и контрольной группой (p = 0,13). Хотя число пациентов, имевших аномальные результаты лабораторных тестов и нуждавшихся в изменении дозы, среди пожилых лиц было существенно выше в сравнении с группой контроля (p = 0,031), количество больных, прекративших лечение из-за аномальных результатов лабораторных тестов, было незначительным в обеих группах.
Заключение.
Из-за ряда факторов пожилые больные хроническим гепатитом C остаются недостаточно охваченной клиническими исследованиями категорией населения. Среди этих факторов — исключение лиц старше 65 лет из ряда клинических испытаний, сложности в лечении гепатита C из-за большего количества побочных эффектов у пожилых лиц, сопутствующие заболевания и такие факторы риска, как сниженная скорость клубочковой фильтрации, что может привести к более тяжелой гемолитической анемии при приеме рибавирина, а также взаимодействие интерферона и рибавирина с некоторыми препаратами, часто используемыми в гериатрической практике. Несмотря на эти затруднения, в предыдущих исследованиях было показано, что лечение гепатита C пожилыми пациентами переносится, как правило, нормально, а существенных различий в частоте достижения УВО, а также в необходимости прерывания терапии из-за побочных эффектов по сравнению с более молодыми людьми найдено не было. Тем не менее, требуются дальнейшие проспективные рандомизированные контролируемые исследования с участием больных старше 65 лет, чтобы оценить безопасность и эффективность терапии в этой 
возрастной группе. Кроме того, необходимо большее количество эпидемиологических исследований для оценки факторов риска гепатита C у пожилых лиц.


Clinical Gastroenterology and Hepatology №5 / 2009

Добавить комментарий

Советуем зарегистрироваться, чтобы Ваши комментарии были опубликованы мгновенно и без ввода текста с картинки.

Защитный код
Обновить