Ольга Голубовская: "Вирусный гепатит — это диагноз, а не приговор"

Статьи по вирусным гепатитам - Статьи по гепатиту С

Услышав от врача диагноз - вирусный гепатит, люди реагируют по-разному. Есть такие, кто считает болезнь еще одним испытанием, вызовом судьбы, на который необходимо дать адекватный ответ. Но чаще всего этот диагноз воспринимается как приговор, потому вирусные гепатиты приводят к циррозу или раку печени. Мнения врачей разделились. Пессимисты считают, что от этого нет спасения - недаром же вирусный гепатит С называют "ласковым убийцей". Реалисты убеждены, что болезнь излечима, когда только не медлить, не опускать рук.

О мифах и реальную ситуацию, сформировались вокруг вирусных гепатитов, рассказывает Ольга Голубовcкая, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета имени Богомольца, главный внештатный инфекционист Министерства здравоохранения.

- Ольга Анатольевна, заболеваемость вирусными гепатитами обросла невероятным количеством слухов и страшилок. Одни говорят, что случаев заболевания не так много, поэтому и нет отдельной строки в бюджете на лечение вирусных гепатитов. Другие утверждают, что заболевание вышло из-под контроля: каждый четвертый-пятый хирург имеет эту патологию, такая же картина - и с операционными сестрами. Пациенты, которым переливают кровь, проводят гемодиализ, другие процедуры, - тоже в группе риска.

А что говорит статистика? 

- Настоящей, достоверной статистики по вирусным гепатитам не знает никто в мире. Начиная с середины прошлого века, инфекционная патология претерпела глобальных изменений. В 2005 г. был опубликован отчет Всемирной организации здравоохранения, в подготовке которого принимали участие более тысячи экспертов различных специальностей.

Они сделали очень интересные выводы. Мир вошел в эпоху вирусных инфекций, и это следует учитывать. Вирусы преодолевают межвидовой барьер, они стали гораздо опаснее.

Широкомасштабное применение антибиотикотерапии и внедрение программ вакцинации, вероятно, привели к изменению течения инфекционных болезней. Но они никуда не делись. Во многих случаях клинические симптомы - минимальные, процесс развивается годами, заканчивается летально. И уровень смертности от них ничуть не ниже, чем от средневековых инфекций. Отличие лишь в том, что они растянуты во времени. Вирусные гепатиты - яркий пример скрытой, инфекционной патологии, медленно развивается. Поэтому настоящей статистики никто не знает.

- Но для того, чтобы учитывать потребности таких больных, планировать развитие этого направления в науке и практической медицине, нужны же какие-то ориентиры?

- Да. Однако для этого необходимо провести тотальный скрининг. К сожалению, его невозможно сделать ни в одной стране мира, - каждый день кто-то заболевает, а к выявлению заболевания проходят месяцы.

- Насколько сложно диагностировать?

- Диагностика разработана, она несложная. За исключением некоторых нюансов, касающихся, например, пациентов с иммунодефицитом.

Проблема в том, что при первичном инфицировании вирусными гепатитами возникает т.н. серологическое окно - от момента заражения до появления антител может пройти много времени, гепатита С, например, - в 150 дней. Вирус уже есть в крови, а антител нет и нет.

- Человек считает себя благополучной, не подозревая, что стоит на краю пропасти. Если есть опасения - скажем, была травма или операция с переливанием крови, можно узнать о своем состоянии раньше, чем "откроется" это серологическое окно?

- Да, если провести молекулярно-генетическую (ПЦР) диагностику. Но она очень дорогая, такой метод нельзя использовать как скрининговый в одной стране мира.

Вопросы безопасности донорской крови поэтому и стоит так остро, что для ее проверки нужно много времени, - только через шесть месяцев будет готова точный ответ. По этой причине и происходят заражения вирусными гепатитами при переливании крови - особенно в экстренных случаях.

- От этого также страдают пациенты онкологических отделений, особенно дети, которым многократно переливают кровь, а также те, кто находится на гемодиализе.

- Гемотрансфузия - основной путь заражения через кровь. В отделениях гемодиализа ситуация драматическая - там инфицированы, пожалуй, до 90% больных, к тому же - очень высокие показатели инфицирования медперсонала.

- Несколько лет назад, когда пресса только начала писать о вирусных гепатитах, считалось, что их совсем мало. Позже список расширился, сколько их уже зарегистрировано?

- Всего описано восемь вирусных гепатитов. Наука их исследует, изучает их роль в поражении печени и других органов и систем. Но особое социальное значение имеют гепатиты с гемоконтактных механизмом передачи - это В и С.

- Вирусный гепатит кто-то назвал "ласковым убийцей". А какой он с точки зрения медицины?

- Гепатит С - очень опасен. Он долго скрывается. Когда человек заболевает этим вирусом, нет клинических симптомов болезни - это первично-хроническое заболевание. Его обнаруживают, как правило, случайно, потому у нас нет обязательного скрининга. В отличие от гепатита В, который в свое время ввели в перечень обязательных исследований. Если человек проходит диагностику или ее госпитализируют, она обязательно обследуется на наличие главного антигена гепатита В - HBsAg.

Вероятно, мы сейчас расплачиваемся в том числе и за те переливания крови, которые проводились в 70-80-х. Тогда это был очень распространенный метод лечения. Например, принято было переливать кровь больным фурункулез, а при хронических заболеваниях это делали малыми дозами, надеясь таким образом повысить иммунитет.

Об опасности тогда никто не знал - вирусный гепатит С открыли только в 1989 г. Тестирование на наличие антител к этому вирусу в мире началось с 1992 г., а у нас - еще позже. Этим можно объяснить тот факт, почему к нам в клинику часто обращаются молодые люди, у которых впервые выявлен цирроз печени (причем декомпенсированный). К сожалению, им уже не поможет ни одна терапия, разве пересадка печени. Начинаешь собирать анамнез пациента, и выясняется, что в трехлетнем возрасте он заболел какой-то инфекционной болезнью, и ему переливали кровь. Таких случаев немало.- Вирусные гепатиты наука открыла совсем недавно. Но это не значит, что их не было раньше?- Конечно. Это касается любого инфекционного заболевания. Например, вирус СПИДа открыли в 1982 году, хотя первые его случаи, как показывает ретроспективный анализ, возникли еще в 50-х, а передача вируса человеку произошло еще раньше, в конце XIX в.

- В чем главная разница между гепатитами В и С? На что должны обращать внимание как сами больные, так и врачи?

- Когда человек заболевает гепатитом В, то чаще всего развивается желтушный форма, в связи с чем она знает, что заболела, и не теряя времени может обратиться за помощью. При этом заболевании хронический процесс формируется в 5% - максимум 10% случаев.

- А остальные?

- Выздоравливают. При инфицировании же вирусом гепатита C примерно 85% случаев заканчиваются хроническим гепатитом. Причем желтушные формы развиваются крайне редко, и больные длительное время даже не подозревают, что они инфицированы. Со временем развиваются последствия, которые являются причиной смерти больных - цирроз или рак печени.- Что ждет остальные 15% больных?

- Лечение. Потому когда пациенту говорят, что у него обнаружены антитела, не надо воспринимать это как приговор. Ведь вполне вероятно, что он может попасть в эти 15%.

- Это наш показатель или мировая статистика?

- Мировая.Гепатит С имеет беспрецедентный хрониогенний потенциал.

Против гепатита В удалось создать вакцину, ее ввели в календарь прививок многих стран. А вот против гепатита С не могут выпустить вакцину, потому что он чрезвычайно изменчив.

Все считают, что вирус гепатита С преимущественно поражает печень. Но необходимо знать и то, что он колоссальное количество внепеченочных проявлений. Один из них - криоглобуличний синдром. В крови больных появляются т.н. криоглобулины - аномальные белки, которые выпадают в осадок при температуре 37 градусов. Криоглобулины мигрируют, поражают сосуды, в результате чего у больных случаются различные сыпи, синяки, поражаются почки - развиваются очень тяжелые гломерулонефрит с почечной недостаточностью. Процесс нарастает очень быстро, а лечение в таком случае весьма проблематично.

Леча гепатит С, необходимо учитывать, что он имеет т.н. конечные точки лечения. Наблюдая больного в процессе терапии, мы можем спрогнозировать, получит он ответ на лечение или нет. Часто случается, что после трехмесячного курса терапии можно с уверенностью сказать - дальнейшее лечение бесполезно, устойчивого результата не будет.

- Что в таком случае делать этому больному?

- Ждать новых препаратов. Мировая наука над этим работает. В этом году один уже зарегистрировали, в течение трех лет должен появиться следующий. Новинки, конечно, невероятно дорогие. Но они позволяют полностью излечиться от вирусного гепатита С.

- Некоторые врачи говорят, что не так страшен вирус, как рассказы о нем. Они утверждают наблюдают больных с гепатитами по 10-15 лет - и ничего, все нормально.

- Медуниверситет приобрел для нашей клиники хорошее дорогое оборудование, позволяющее проводить качественное обследование. Бывает, пациент, услышав диагноз - цирроз печени, не верит, говорит, что совсем недавно проходил диагностику в другой клинике и получил хорошие результаты. Есть больные, которые дважды в год ездят в Трускавец, пьют минеральную воду, регулярно там обследуются, но почему-то никто не увидел или не обратил внимания на степень поражения паренхимы печени. Обращаются к нам за консультацией - и вдруг оказывается цирроз. Если это на стадии компенсированного цирроза, тогда еще можно лечить, хотя получить результат будет очень трудно. Фактор времени играет огромную роль.

- Способ вылечиться один - стандартная противовирусная терапия

- Среди пациентов вашей клиники много молодежи?

- К сожалению, много. Так расплачиваемся за переливание крови, которое считалось своего времени панацеей от многих болезней, а также за употребление наркотиков.

- А за удовольствие, которые принесла секс-революция? По моду часто менять партнеров, чтобы не отставать от ... одноклассников?

- И за это - тоже. Ведь вирусные гепатиты передаются и половым путем, особенно если есть сопутствующие заболевания - хламидиозы т.п.  Я не могу спокойно смотреть на салоны тату - это тоже территория риска. Хочется надеяться, что там соблюдаются все санитарно-эпидемических норм. Хотя где есть человеческий фактор - никто никогда никаких гарантий дать не может.

- Ваша кафедра много лет добивается создания в Киеве специализированный центр лечения вирусных гепатитов, в котором бы сконцентрировались лучшие кадры, необходимое оборудование и другие ресурсы. Что удалось сделать?

- Эту идею двигала Жанна Ивановна Возианова, что много лет руководил кафедрой инфекционных болезней Национального медицинского университета имени Богомольца. Она активно занималась не только созданием центра, но и реконструкцией инфекционных стационаров - прошло все инстанции, обращалась к президенту Кучмы, доказывала необходимость реализации такого проекта не только в столице, но и в других городах. На сегодня гепатологичные центры созданы во многих регионах Украины. Как правило, научной базой им служат кафедры инфекционных болезней местных медуниверситетов. В Киеве центр по диагностике и лечению вирусных гепатитов открыт на базе клинической больницы № 15. Сделано только первый шаг, придется решить много проблем, чтобы материально-техническое оснащение соответствовало современным требованиям.

- Пациентские организации достаточно обеспокоены тем, что в госбюджете на нынешний год не заложено ни копейки на лечение больных вирусными гепатитами. Говорят, решить эту проблему поможет государственная программа, где будет указано, какие ресурсы выделяются для диагностики и лечения больных вирусными гепатитами, кто и что должен делать, каких результатов добиваться. Когда она появится?

- "Государственная целевая социальная программа профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов на период до 2016 г." не только подготовлена, но и утверждена Кабинетом министров. Сейчас она проходит согласования в различных ведомствах.

В программе уделено много внимания не только лечению больных, но и безопасности донорской крови, лабораторной диагностике. Надеемся, в рамках госпрограммы удастся поднять уровень всех этих направлений.

Я понимаю, что все ждут денег на лечение. Но, прежде чем лечить больного, его необходимо обследовать и поставить точный диагноз. В Министерстве здравоохранения создана рабочая группа, она готовит стандарты лечения, определяет, кто и на каком уровне должен этим заниматься. Здесь нужны высококвалифицированные врачи, хорошо знают не только вирусные гепатиты и поражения печени, но и те три десятка внепеченочных проявлений, которые требуют особого внимания, диагностики и лечения. Каждый больной - индивидуален, ему нужно подобрать схему лечения и добиваться, чтобы он все выполнял. Процесс лечения тяжелый (как химиотерапия), больные часто жалуются, иногда врачи (из добрых намерений) позволяют уменьшить дозы препаратов или вовсе отменить. Этого ни в коем случае делать нельзя! Потому вирус быстро приспосабливается, все полученные результаты нивелируются, риск "неответу" растет.

- Когда прерывают лечение туберкулеза, возникает мультирезистентность, которую сложнее преодолеть. С вирусными гепатитами ситуация аналогичная?

- Совершенно верно. Вирус гепатита С очень неоднороден, имеет много различных генотипов, среди них т.н. благоприятные и неблагоприятные. В нашем регионе распространен первый тип - неблагоприятный. Если курс лечения был назначен неправильно - "перелечить" больного невозможно, потому вирус образует квазивиды, которые быстро приспосабливаются к методам лечения.

- Пациенты говорят, что месяц лечения стоит от 20 до 50 тыс. грн. А сколько должен длиться курс терапии?

- Стандартное лечение - от 6 до 18 месяцев. В среднем на терапию ежемесячно уходит от 10 тыс. грн. Такой вариант при лечении первого генотипа вируса дает результаты 50 на 50. Использование новейших препаратов повышает стоимость примерно до 50 тыс. грн в месяц, но при этом сокращает сроки терапии, иногда до 28 недель, и заметно повышает шансы на излечение.

- К сожалению, такие лекарства для граждан Украины, где средняя зарплата около 3 тыс. грн, - это нереально.

- К сожалению, для подавляющего большинства наших пациентов, среди которых немало и медработников, и 10 тыс. грн в месяц на лечение - тоже нереально. О новейшие препараты и говорить нечего.

- Значит, не диагноз, а все-таки приговор ...

- Мы надеемся, что государственная программа будет достаточное финансирование, которое позволит выполнять стандарты лечения. Основанием для такой уверенности служит тот факт, что Кабинет министров утвердил программу, и она должна работать.

- Какие индикаторы заложено в госпрограмму?- В программе записано, что мы будем добиваться излечения 20% больных. Это, конечно, мало. Но нужно понимать всю глубину проблемы - дело ведь не только в желании вылечить, но и в тех возможностях, которые имеет сегодняшняя медицина. К тому же цифры быстро меняются - увеличивается количество выявленных больных вирусными гепатитами. Лечение дорогое и сложное, и с этим сталкивается не только Украины. Ни одна страна в мире не может заявить, что она обеспечила лечение всех 100% больных. Спасает то, что во многих странах работает страховая медицина, развитая система реимбурсации, когда больному возвращается часть денег, потраченных на лекарства.