Гепатит С - как лечить? Кому лечение показано?

гепатит с как лечитьКак лечить гепатит C — главный вопрос, который стоит перед каждым больным. Лечение гепатита С — задача не из легких, а лечение показано далеко не всем больным. Лечить гепатит С или нет — все зависит от целого ряда факторов: состояния печени (стадии заболевания), характера его течения, генотипа вируса, состояние здоровья в целом и других условий. Почему лечение показано не всем, ведь жить с таким диагнозом не легко? Дело в том, что применяемые в настоящее время лекарства для лечения гепатита С имеют серьезные побочные действия, очень дорогие и к тому же позволяют выздороветь далеко не всем пациентам. Опытный врач гепатолог или инфекционист должен проанализировать все факторы для каждого конкретного пациента и сделать вывод о том, показано лечение или нет. При этом он должен заручиться Вашим согласием пройти курс лечения. Таким образом, решение о начале лечения должно приниматься взвешенно и осознанно. Существуют общепринятые среди ведущих мировых врачей-гепатологов показания к лечению ХВГС.

Важно знать, что гепатит С – лечится! Современные препараты позволяют полностью вылечить эту болезнь у 90% больных.

Лечить гепатит С нужно в следующих случаях:

Существует высокий   риск развития цирроза   печени — имеется выраженный фиброз по результатам биопсии (F≥ 2 по системе METAVIR или F≥ 3 по системе Исхака) или начавшийся цирроз (в таком случае следует направить усилия на предупреждение развития декомпенсированного цирроза) и/или высокая активность гепатита (A≥ 2 по результатам биопсии печени).

Стабильно повышенный уровень АЛТ (по наблюдениям не менее чем за 6 месяцев).

Определение у больного генотипов вируса 2 и 3 (эти типы вируса хорошо поддаются лечению).

Выявление в крови пациента криоглобулинов — аномальных белков, свидетельствующих о внепеченочных поражениях вируса гепатита С.

Основанием для назначения терапии может также служить наличие факторов, указывающих с большой долей вероятности на конечный благоприятный лечебный эффект.  К этим факторам относятся молодой возраст на момент заражения (до 40 лет), женский пол, отсутствие избыточного веса, повышенного уровня железа и гамма-ГТП в сыворотке крови, повышенные уровни АЛТ, наличие умеренной степени активности процесса и минимального фиброза по данным биопсии печени, невысокий уровень РНК ВГС и генотипы 2 и 3 ВГС.

В любом из этих случаях терапия показана, при условии, что в крови выявлена РНК вируса гепатита C, возраст пациента не моложе 18 и не старше 60 лет и функция печени сохранена. Также, у кандидата на лечение должны быть приемлемые гематологические и биохимические показатели (гемоглобин > 13 г/дл у мужчин и > 12 г/дл у женщин; нейтрофилы > 1500 мкл-1), отсутствие депрессии в анамнезе или наличие депрессии, хорошо поддающейся лечению, желание лечиться и выполнять все назначения врача.

ХВГС у многих пациентов протекает мягко и не приводит к развитию серьезных патологий. Если гепатит С не вызывает изменения печеночной ткани, иногда возможно выждать несколько лет. При этом нужно контролировать течение болезни, регулярно делать анализы на определение печеночных ферментов (для оценки функций печени). Некоторым пациентам рекомендуют периодически проходить биопсию печени. Также есть группа больных, для которых побочные эффекты ИФН с рибавирином связаны с большим риском для здоровья или даже жизни. Для таких больных также может быть оправдана тактика выжидания, так как методы лечения совершенствуются и разрабатываются новые, более совершенные и безопасные препараты. Учитывая эти факторы, для данных категорий больных решение о проведении противовирусной терапии принимается в индивидуальном порядке. Здесь главное — сопоставить риски прогрессирования ХВГС в цирроз печени и вероятности негативных последствий ПВТ. В случае отсутствия явных показаний к лечению, обязательно выслушайте мнение и аргументы «за» и «против» необходимости лечения разных врачей.

Условия, при которых решение о лечении принимается индивидуально или применяется выжидательная тактика

Нормальная активность АлАТ. На сегодня нет единого мнения о необходимости лечения таких больных. Некоторые исследования показали, что больные с нормальными уровнями АлАТ хуже отвечают на терапию. В то же время у части пациентов с нормальными печеночными ферментами обнаруживают портальный, мостовидный фиброз или цирроз печени. Поэтому для принятия решения о необходимости лечения в этой группе больных необходимо производить биопсию печени.

Рецидив или неудача предшествующего лечения по схемам: обычный интерферон в виде монотерапии, обычный интерферон в комбинации с рибавирином, пегинтерферон в виде монотерапии. У таких больных повторное лечение может быть эффективным при применении схемы лечения пегинтерферон в сочетании с рибавирином. Повторное лечение может быть рекомендовано больным с выраженным фиброзом или циррозом печени или пациентам с высокой активностью гепатита. Остальным группам больным (особенно с генотипом 1) есть смысл ожидания новых протоколов лечения (тройной терапии с добавлением ингибиторов протезы).

Наркомания или алкоголизм. Терапия в этой группе больных может быть рекомендована при условии полного отказа от приема алкоголя и/или наркотиков (допускается заместительная терапия метадоном и другими препаратами). Прием алкоголя нужно исключить как минимум за 3 месяца от начала лечения гепатита С. Тем, кто преодолел свою зависимость, необходима постоянная поддержка, поскольку побочные эффекты, проявляющиеся при приеме интерферона с рибавирином, могут привести  к возобновлению приема  алкоголя или наркотиков. Если Вы осознаете, что Вам необходимо лечиться от гепатита C, но при этом принимаете внутривенно наркотики  или злоупотребляете алкогольными  напитками, избавьтесь от своей  пагубной зависимости. Постарайтесь найти специалистов, которые окажут вам поддержку в процессе лечения.

Легкий фиброз печени или его отсутствие, подтвержденные биопсией (стадия гепатита < 2 по системе METAVIR или < 3 по системе Исхака). Отсутствие выраженного фиброза печени является благоприятным фактором, влияющим на эффективность лечения. С другой стороны, у многих больных этой группы риск развития цирроза минимальный или отсутствует. Решение о необходимости терапии таких больных принимается индивидуально. При этом должны оцениваться факторы, влияющие на эффективность лечения, а также активность воспалительного процесса в печени.

Острый гепатит C. В случаях диагностики острого гепатита С врач может рекомендовать монотерапию альфа-интерферонами сразу после установления диагноза в течение 6 месяцев.

Сопутствующая ВИЧ-инфекция. Обоснованием назначения терапии гепатита С у данной группы пациентов является наличие активного гепатита С (повышение активности трансаминаз, РНК ВГС в сыворотке, морфологические данные, свидетельствующие об активном хроническом гепатите). Лечение интерфероном у этой категории больных можно проводить при отсутствии симптомов ВИЧ-инфекции и выраженной иммуносупрессии (содержание CD4+ клеток более 500/мкл) при условии тщательного мониторинга за уровнем CD4+ клеток и РНК ВИЧ.

Возраст моложе 18 или старше 60 лет. У больных моложе 18 лет хронический гепатит чаще всего протекает мягко и не требует противовирусной терапии. Наблюдения показывают, что у детей, заразившихся в перинатальном периоде, в первые 20 лет после заражения отмечается лишь легкое поражение печени. В то же время применение пегинтерферонов в сочетании с рибавирином у пациентов моложе 18 лет полностью не изучено. У больных старше 60 лет применение противовирусных препаратов может вызвать серьезные побочные эффекты, которые повлекут за собой прекращение лечения. Эффективность и безопасность терапии у этих больных также полностью не изучена.

Хроническое заболевание почек (независимо от потребности в гемодиализе). Решение о необходимости ПВТ у пациентов с заболеванием почек принимается индивидуально. Лечение назначают (при наличии показаний) при мезангиокапиллярном гломерулонефрите, резвившимся на фоне гепатита C и не требующем гемодиализа, больным на гемодиализе, при легком заболевании почек. Больным на гемодиализе проводят монотерапию пегинтерфероном α-2a, при тщательном наблюдении за побочными эффектами. Больным с почечной недостаточностью рибавирин не назначают.

Декомпенсированный цирроз печени. Проведение ПВТ у пациентов с декомпенсированным циррозом осложнено из-за гематологических нарушений и тяжелых побочных эффектов терапии. Однако в некоторых случаях ПВТ у таких больных может быть оправдана и способна замедлить прогрессирование цирроза и даже уменьшить его тяжесть.

Условия, при которых терапия гепатита С противопоказана.

Противопоказаниями к лечению являются

Тяжелая депрессия, плохо поддающаяся лечению

Аутоиммунный гепатит и другие заболевания, обостряющиеся под действием интерферона или рибавирина

Нелеченый тиреотоксикоз

Тяжелое сопутствующее заболевание, например тяжелая артериальная гипертония, сердечная недостаточность, тяжелая ИБС, декомпенсированный сахарный диабет, аллергические реакции на препараты, применяемые для лечения вирусного гепатита C, некоторые злокачественные опухоли, нестабильная стенокардия, тяжелое обструктивное заболевание легких.

Беременность (или планирование зачатия в период лечения и шести месяцев после окончания терапии). Рибавирин обладает тератогенным эффектом, т.е. может вызывать врожденные уродства или приводить к внутриутробной гибели плода.

Тяжелая сопутствующая патология (сердечная, почечная, психиатрическая)

Эпилепсия

Нейтропения (количество нейтрофилов ниже 1500 мкл-1)

Тромбоцитопения (количество тромбоцитов ниже 90000 мкл-1)

Проведенная трансплантация органов (почки, сердце, легкие)

Декомпенсированный цирроз печени (за исключением случаев, описанных выше)

Аллергические реакции, непереносимость интерферонов

Неконтролируемый медикаментозно сахарный диабет

Тяжелые бактериальные инфекции

Любое тяжелое заболевание с риском для жизни

Иммунодефицитные состояния

Гепаринотерапия

Хронический гепатит не вирусной этиологии

Употребление инъекционных наркотиков или алкоголя в настоящее время

Рекомендуем прочитать:

Российский консенсус по гепатиту С

Хронический вирусный гепатит С с нормальными АЛТ

Гепатит С у пожилых